RESUMEN

Se decribe la evolución de una experiencia en psicoterapia de grupo en el contexto de un programa de crisis en un Centro ambulatorio de Terapia Breves de Ginebra. Este tipo de Centros fue bcreado hace 12 años en los servicios psiquiátricos del cantón de Ginebra para atender durante 24 horas al día en la ciudad a pacientes que atrtaviesan circunstancias difíciles y bque se hallan descompensados. La estancia media es de 1 mes. En losm últimos años se han instalado mcamas en esos centrosm para quelos pacientes bpuedan pasar dosn o tres día en caso necesario.

PALABRAS CLAVE: Terapias breves, grupo, crisis.

SUMMARY

The evolution is described of an experience in group psychotherapy in the context of a crisis programme in a short Therapy out-patient Centre in Geneva. This type of Centre was created 12 years ago in the psychiatric services of the canton of Geneva to give 24 hour assistance in the city for patients that are going through difficult situations and that are upset. The average stay is for one month. Over the last few years more beds have been installed in these centres so that the patients can spend two or three days if necessary.

KEY WORDS: Short Therapy, group, crisis

RESUME

Description d'une expérience de psychothérapie de groupe (" Groupe-Crise ") faisant partie de l'ensemble des soins psychiatriques d'un C.T.B.

* texte d'après l'exposé fait à la cinquième rencontre de l'A.R.P.A.G. (Association Romande pour la psychothérapie psychanalytique de groupe). Genève, 8-9 novembre 1987.

(Centre de Thérapies Brèves : institution de soins ambulatoires, d'une conception proche des Hôpitaux de Jour).

MOTS CLEFS : Thérapies brèves, groupe, crise.

Les Centres de Thérapies Brèves, à Genève, sont une extension et un développement des anciens Hôpitaux de Jour. Ils se situent à mi-chemin entre la Consultation et l'Hôpital psychiatrique. Il s'agit d'unités extra-hospitalières fonctionnant en permanence dans les secteurs.

En ce qui concerne le " C.T.B. Pâquis ", il serait plus juste de l'appeler Centre de Crise ou Centre de Thérapies intensives. En effet, le modèle de base des soins dans ce CTB implique une conception des troubles mentaux découlant du modèle bio-psycho-social de Engel (1980), avec un accent mis sur les interventions de crise. Nous considérons la Crise au sens de Caplan (1964) et Langsley (1968), comme un déséquilibre émotionnel adaptatif d'un individu et de son entourage face à une situation nouvelle et inévitable.

D'une façon schématique, nous pouvons situer nos interventions thérapeutiques sur deux axes d'interactions " soignants-soignés " :

- un premier axe où le travail thérapeutique est centré sur la personne en crise et sa famille. Dans ce cadre-là, lors des premiers entretiens d'évaluation, nous essayons d'élaborer un projet thérapeutique avec le patient et son entourage, et de mettre sur pied un programme de soins assez intensif et individualisé.

- Le deuxième axe est un axe groupal. Quand cela est indiqué, le patient est invité à participer à un ou plusieurs groupes, de nature très diverse, afin de favoriser son intégration sociale.

Parmi les groupes proposés au C.T.B.-Pâquis, celui qui a une orientation psychothérapeutique spécifique est celui que nous appelons le Groupe-Crise. Il s'agit d'un groupe de discussion sur le thème de la crise que vivent les patients qui viennent au C.T.B.

Le groupe s'inscrit dans l'optique thérapeutique de notre Centre qui consiste en une mobilisation intensive des ressources psychiques du patient. Il s'agit d'utiliser la crise comme un levier pour aller plus loin que le retour à l'état antérieur et de motiver chacun à se prendre en charge, à comprendre pourquoi il traverse une crise et comment il peut la dépasser.

Le traitement de crise terminé, le patient sort du C.T.B., reprend sa vie habituelle mais bien souvent il reste fragile. Il doit donc essayer d'élaborer à plus long terme la problématique dont il a pu prendre conscience au cours du traitement de crise. La période de la " post-crise " correspond pour nous à une optique de prévention de la rechute.

Nous allons maintenant décrire le setting du Groupe-Crise.

Il s'agit d'un groupe bi-hebdomadaire qui a lieu dans une salle du C.T.B. réservée en priorité aux groupes de discussion. Chaque séance dure une heure.

Ce groupe est animé habituellement par deux thérapeutes fixes. Il est arrivé que nous ayons en plus, pour une période limitée à quelques mois, une troisième personne (psychologue stagiaire).

C'est un groupe semi-ouvert, comprenant six à huit patients au maximum. Lorsqu'un patient termine sa prise en soins au C.T.B., il quitte ce groupe, libérant ainsi une place pour un nouveau patient susceptible d'en bénéficier. Le " tournus " des patients est variable, en fonction de la durée de soins nécessaire à chacun pour surmonter sa crise. Cela peut aller en moyenne de trois semaines à trois mois, voire davantage.

Du point de vue des indications : une certaine hétérogénéité des patients demeure souhaitable mais nous avons surtout des patients en crise, présentant des états dépressifs (ou dépressivo-anxieux) assez graves (Leonidis et Salvador, 1986) avec ou sans tentamen avant l'arrivée au C.T.B., sur une structure de personnalité la plupart du temps fragile (états-limites ou personnalités narcissiques, voire psychoses). Les comportements trop perturbés (auto ou hétéro-agressifs ou psychopathiques) sont des contre-indications pour ce groupe.

Chaque séance est précédée d'un pré-groupe et suivie d'un post-groupe. Le pré-groupe entre thérapeutes nous permet de nous communiquer les informations nécessaires concernant les patients et l'évolution de leur prise en soins. Il nous permet aussi d'accueillir brièvement un nouveau patient pour nous présenter à lui et lui expliquer le but et les règles de ce groupe. Après chaque séance, nous nous retrouvons entre thérapeutes pour une réunion d'une demi-heure.
Ce post-groupe a un triple but :

- échanger à chaud nos impressions
- retrouver le climat, les associations du groupe, ainsi que nos interventions
- aborder entre nous les problèmes de co-thérapie

Durant une première année expérimentale et grâce à une supervision régulière avec une psychanalyste consultante (Vergopoulo, 1983), nous avons élaboré les paramètres théoriques et de fonctionnement de ce groupe. Ce n'était pas une tâche facile que de respecter à la fois les exigences d'une thérapeute de groupe d'inspiration psychanalytique et les besoins institutionnels. L'année suivante, la supervision a été élargie à toute l'équipe, ce qui nous a permis de nous interroger sur le bien-fondé de l'ensemble du programme groupal du C.T.B..

Un autre élément important, c'est la restitution des thérapeutes du groupe au reste de l'équipe, lors de la réunion quotidienne. Il faut préciser qu'avant l'entrée d'un patient dans le groupe, nous l'informons que nous travaillons en équipe et que nous nous réservons la possibilité de pouvoir communiquer avec ses soignants si nécessaire.

Il nous paraît essentiel d'intégrer ce groupe dans le travail thérapeutique de l'équipe pluridisciplinaire du C.T.B., en informant les soignants de ce que nos patients communs expriment dans le groupe. C'est là l'occasion d'un échange entre thérapeutes (individuels et de groupe) sur l'évolution des patients et l'orientation des prises en charge. Nous avons constaté que plus les informations circulaient dans les deux sens, plus la prise en soins pouvait être cohérente et plus les deux volets (individuel et groupal) étaient complémentaires.

Notre modèle théorique est celui de la psychothérapie de groupe d'inspiration psychanalytique instituée en Angleterre par W.R. Bion (1965), S.H. Foulkes (1969) et leurs successeurs, à partir des années cinquante.

Nous travaillons à partir de " l'ici et maintenant ", cherchant à comprendre les clauses déclenchantes de la crise pour chaque patient et les relations interpersonnelles observées dans le groupe. C'est ainsi qu'à la dimension " verticale " de la relation soignants-soignés qui existe aussi dans la prise en charge individuelle, s'ajoute la dimension " horizontale " d'une confrontation avec un groupe de " pairs ".

Mais à la différence des groupes psychothérapeutiques à associations libres, nous avons dû adapter la technique à la clientèle spécifique d'un Centre de crise où la durée de prise en soins est relativement brève. C'est ainsi que nous pouvons qualifier ce groupe de " groupe de discussion autocentré " mais avec focalisation sur le thème de la crise (qui est le point commun qui rassemble dans notre Centre des patients présentant par ailleurs bien des différences socio-culturelles et de psychopathologie).

Ce thème de la crise (Donovan et al. 1979 ; Walsh et Phelan, 1974) favorise l'activité mentale du groupe, ce que Bion a appelé le " groupe de travail ", activité permettant la croissance psychique et la maturation progressive du groupe et de ses participants. Ceci, bien entendu, après avoir dans un premier temps détecté l'atmosphère affective du groupe ou les " hypothèses de base " de Bion.

Dans ce groupe de discussion visant le pourquoi de la crise, il est nécessaire que les thérapeutes soient plus actifs et plus directifs que ceux d'un groupe thérapeutique classique afin de faciliter les liens entre des patients dont les capacités de verbalisation sont souvent très limitées ou inhibées du fait de leur crise.

Nous essayons de contenir dans le groupe les tendances régressives (sans pour autant les encourager) et de favoriser leur dépassement, en faisant appel aux ressources personnelles de chacun. Nous pensons en effet que même chez le patient le plus régressé, il existe une " partie saine " de sa personnalité avec laquelle nous devons faire alliance pour pouvoir prendre en charge la " partie malade " et aller vers une évolution progressive.