IDENTIDAD E IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Jeamet (Jeamet, 1974) cataloga como "sorprendente" la evolución de las identificaciones a lo largo de los estudios de medicina. La identificación al enfermo predomina a lo largo del primer ciclo. La identificación al médico va a ir aumentando a lo largo del segundo ciclo. Éste sería uno de los objetivos de la carrera, el permitir una progresiva adquisición de su identidad de médico. Algo muy parecido observamos en nuestra experiencia con estos grupos aún dentro del 2º ciclo ( 4º-5º-6º cursos de la carrera). Durante el primer año de la experiencia hay una mayor identificación con el paciente, mostrándose los alumnos muy exigentes (Ideal del Yo) con los residentes y médicos, a los que critican repetidas veces por sus actitudes poco humanitarias con los pacientes y por su reducida capacidad empática.

Pero esta IDENTIFICACIÓN (Laplanche y Pontalis, 1974), al médico o al enfermo, implica asimilar un aspecto, una propiedad, un atributo del otro y transformarlo parcial y totalmente según el modelo de éste. Es pues un largo proceso de metabolización psíquica y de interiorización que conlleva un manejo suficientemente flexible de las pulsiones y la agresividad (identificación con el objeto perdido, identificación amorosa, identificación ante un tercero y construcción del grupo, identificación con el agresor).

Debemos de diferenciar la identificación de la IMITACIÓN, que no es más que un barniz superficial que no interesa a la personalidad del sujeto y no tiene valor estructurante y madurativo, por lo que está amenazada de fracasar al mínimo conflicto. Sin embargo, engaña dando brillo a las personalidades "frágiles-personalidades", falsas o "as if" ("como sí").

También conviene diferenciar la identificación del APRENDIZAJE que se refiere a toda modificación relativamente estable de una función o de un comportamiento bajo el aspecto de una experiencia adquirida. Es el resultado de un proceso con mayor o menor compromiso, según los casos, con la personalidad. Puede, pues, ser facilitado o inhibido por los conflictos de la identificación. Las modificaciones habidas en el currículo de la carrera de medicina nos han obligado a reducir el tiempo de duración de la experiencia de los alumnos en estos grupos pasando de 18 a 6 meses con las consiguientes consecuencias. La principal es la queja de los alumnos acerca de la duración, que les resulta muy breve, y que para nosotros también compromete la propia dinámica del grupo pues los fenómenos de identificación pasan a ser procesos de aprendizaje.

Por último, la identificación la debemos de diferenciar de la FORMACIÓN REACTIVA, que es una actitud psíquica de sentido opuesto a un deseo rechazado y que se constituye en reacción contra éste. Tiene la misma fuerza y dirección opuesta a la del deseo inconsciente. Es la base de muchos rasgos de carácter más o menos integrados de la personalidad, tomando a veces un valor sintomático por lo rígido, forzado y compulsivo (exceso de altruismo, limpieza, ternura, etc.). En no pocas ocasiones observamos que ciertas actitudes de algunos miembros del grupo están basadas en la formación reactiva por su exigencia y falta de flexibilidad y tolerancia.

No debemos de olvidar que la medicina no se identifica a una entidad, sino a personas concretas que la ejercen. Así, en el anonimato en que viven los estudiantes van a ser pocos los que tienen la oportunidad de vivir encuentros privilegiados-personalizados con sus maestros que les permitan asentar su identificación. Se colocan no pocas veces en una clara identificación super-yoica anticipando los temores que se avecinan para ellos mismos. El grupo, portador de LA ILUSIÓN GRUPAL, que tal como la señala Anzieu (Anzieu, 1978) implica la fantasía de que en esta experiencia van a conseguir, por el hecho de estar juntos, todo el conocimiento y el poder para superar todas las dificultades y frustraciones, se aglutina en torno a esta ilusión. Evidentemente, a costa de una profunda ESCISIÓN (mecanismo propio de todo grupo), y NEGACIÓN de las propias dificultades que: 1.Son PROYECTADAS en los adjuntos, residentes, sistema asistencial y sistema educativo (proyección de los objetos malos). También se proyectan los objetos buenos sobre el grupo (ilusión grupal) y sobre el coordinador líder que ya fue señalado por Freud (Psicología de las masas y Análisis del Yo, Freud S, 1921) como el depositario del ideal del yo de todo grupo.

Chassegnet-Smirgel (Chassegnet-Smirgel, 1991) insiste en esto al señalar que el coordinador jefe es el que activa el antiguo deseo de unión del Yo y del Ideal. Es el promotor de la ilusión de la fusión primaria con lo que conlleva de REGRESIÓN y mantenimiento de la expectativa de cumplimiento alucinatorio de la toma de posesión de la madre por la fratría, lo que reactiva fantasías persecutorias entre los propios miembros. También ellos acuden al grupo con la expectativa de recibir un maná, de recibir un conocimiento calmante de las ansiedades y todo lo que estorbe el cumplimiento de la ilusión debe de desaparecer. Y si la meta de la idealización es la proyección deben de ser atacados los soportes de ésta (ataque-desvalorización de las actitudes de los residentes-adjuntos "poco humanos" en tanto amenazan la propia idealización).

La regresión es tributaria de la ilusión cuya expectativa es, en parte, prometida por el coordinador, que sin embargo es quien la va a descifrar y decodificar. Esta regresión amenaza la posibilidad del grupo como grupo de trabajo, esto es, capacidad de esfuerzo y cooperación, experiencia, contacto con la realidad, cierta madurez y entrenamiento y tolerancia a la frustración, quedando dominado por la mentalidad del grupo de supuesto básico (Bion, 1971): estado emocional tendente a evitar la frustración que conlleva el aprendizaje por experiencia que implica dolor, esfuerzo y frustración.

La regresión y la ilusión facilitan la pérdida de los límites del Yo y hacen al individuo apto para identificarse con otros miembros y con la formación colectiva entera (sentimiento de pertenencia al Grupo de Sapacitación( G.S) como experiencia especial, luego será pertenencia a uno u otro Servicio mejor que otro, "somos mejores"). El grupo es aquí a la vez el Yo, el objeto primario y el Ideal del Yo al fín confundidos.

Existe una tendencia de todo grupo a reducir a los indiferentes y escépticos a la parte del grupo que es "más creyente" (el grupo siempre tiene razón, el partido siempre tiene razón, los malos-ignorantes son los otros). Tampoco debemos olvidar que muchas disidencias participan también de la ilusión grupal. Consideramos que en los grupos que sustentan una ideología esta regresión narcisística es mayor. No así en grupos formativos de objetivos limitados en los que si bien es cierto que esta tendencia existe (Bion, 1971, Anzieu, 1978, Chasseget-Smirgel, 1991) el conductor-coordinador no sería solamente investido como figura materna, que hace imaginar al grupo (perverso) el logro de su ideal, sino que el coordinador sería investido como figura paterna, delegado de la fratria, relativizando el logro del Ideal y facilitando identificaciones más realistas.

Como ya hemos señalado, Bion recuerda que todo grupo tiende a rechazar la maduración y el esfuerzo que implica el aprendizaje, escamoteando la evolución personal gracias a la magia del conductor-brujo. Es el conocido funcionamiento del grupo en mentalidad del SUPUESTO BÁSICO de DEPENDENCIA.

En otros momentos las dificultades son proyectadas sobre algo más impersonal como la institución o el propio grupo. Hay una recuperación del sadismo, proyectado previamente sobre los residentes-adjuntos o sobre el conductor, que ahora es transferido a un Super-Yo impersonal grupal. Los participantes tienen al inicio, como pasa en todo grupo experiencial, la impresión de ser presa de una fuerza que les sobrepasa y ante la que están desarmados. Se acompaña de angustia ante la pérdida de control, ante lo desconocido. Sin duda en esta vivencia angustiosa tiene algo que ver la activación del proceso primario que es liberado de la represión defensiva y escapa a la vigilancia del Yo, generando lo que Anzieu (Anzieu, 1978) ha denominado "el fantasma del grupo máquina". Este fantasma no se explicita en el grupo. Es, sobre todo al principio, lo que se calla. Sin embargo, es comunicado en los pasillos antes y después de la sesión grupal. ("¿no será que pretenden experimentar con nosotros como cobayas y observar nuestras conductas, será que quieren manipularnos o dominarnos con sus ideas y teorías, "comernos el coco", porqué unas personas tan ocupadas nos dedicarán tanto tiempo e interés en que expliquemos nuestras impresiones, sensaciones, dificultades" etc.?").

En la sesión, por otro lado, veremos al grupo dominado por dos tipos de afectos: bien de desconfianza, bien de sumisión pasiva. Evidentemente domina la angustia PARANOIDE, supuesto básico de ATAQUE-FUGA (Bion, 1971).

Anzieu utiliza la expresión de "el grupo como una boca" para referirse a la fantasía oral del grupo. La situación de grupo provoca una REGRESIÓN al SADISMO ORAL, espejo que les reenvía la imagen de su propio cuerpo despedazado por la Identificación Proyectiva de que el grupo es un pecho-nutricio (de saber-poder-conocimiento) que los participantes devoran con los ojos (acuden con papel y bolígrafo esperando recibir la tetada). Los miembros del grupo al no lograr su satisfacción se pueden volcar unos contra otros y devorarse entre sí.

Esta fantasía sádica se manifiesta, a veces, por el silencio y no por la palabra como expresión de miedo inconsciente a ser comido por los demás si se abre la boca, ya que al abrir la boca, aparentemente para hablar, se haría sospechoso de querer devorar a los demás. Aunque no siempre es así. Los silenciosos en los grupos callan porque tienen miedo de ser devorados. La palabra ha recibido una gran catexis a la vez oral, anal y posiblemente acompañada de fantasmas de castración. Este oposicionismo pasivo al grupo es la expresión de una gran dependencia y puede llevar al abandono para no vivir-asistir a la muerte del grupo que, por la intensa identificación, implicaría su propia muerte-castración. En nuestra experiencia son pocos los abandonos aunque los fenómenos citados se expresan por inasistencias, o retrasos "injustificados", que son interpretados en términos de grupo como fenómeno regresivo- resistencial, y no en términos individuales.

En otras ocasiones el mutismo es la expresión del narcisismo ("yo quiero conservar mi integridad") de los miembros del grupo que queda depositado en los silenciosos, chivos expiatorios "ad hoc", pues no es casual que los taciturnos no son interpelados en tanto que no molestan al grupo y son puestos en entredicho cuando las fantasías orales dominan al mismo y son entonces acusados de paralizar su evolución. Típicamente aparece esta exigencia y acusación en nuestros grupos en momentos de tensión dominada por ansiedades persecutorias (ataque-fuga). Unos alumnos acusan a otros de no participar, no colaborar, de no cumplir con el compromiso adquirido al inicio de las experiencias. En otras ocasiones observamos esta "reprobación" no con palabras, sino con "miradas" despectivas o exigentes hacia esos miembros silenciosos. Así pues, hay una doble fantasmática: A. Deseo pregenital y ambivalente de los participantes-hijos de comer a la madre-conductor para incorporársela-identificarse con ella, convertirse en "quien tiene el saber"; 2. Deseo incestuoso-edípico por parte del grupo-hembra, de unión con el padre-monitor. El paso a este fantasma requiere la diferenciación de la libido y la destructividad en tanto que dirigidas a dos seres reales distintos, y por otra, la individualización del sujeto que ya no es sólo un "niño-heces-pene" entre semejantes rivales, convirtiéndose en el ser generado de una pareja con cuyos miembros trata de identificarse. Esta fase-edípica es una reestructuración de un fantasma oral (SUPUESTO BASICO DE APAREAMIENTO).

Progresivamente, atravesando la Ilusión Grupal y la Posición Depresiva con sus mecanismos reguladores, es posible el desempeño efectivo aunque limitado de la tarea asignada por las consignas y la realización concreta aunque parcial de los objetivos buscados por los participantes. Al final, el reconocimiento de que las personas que poseen un determinado estatus se ven atraídas por las que ocupan posiciones similares a las suyas, ya que se sienten próximas unas a otras, tanto social como psicológicamente. La relación Médico-Paciente es facilitada por la similitud socio-cultural y económica de los integrantes.

GRUPO DE SENSIBILIZACION EN ESTUDIANTES. ALGUNAS CARACTERISTICAS

1. Debe de realizarse con regularidad, sin interrupciones injustificadas, horario y lugar fijos. Compromiso de asistencia obligada salvo causa justificada, compromiso de participación activa- obligada en cuanto a la presentación de casos clínicos y en la discusión de los mismos, utilización de la libre asociación de los participantes que en ningún caso serán interpretados individualmente.

2. Su organización debe de ser coherente y mantenida, definida en cuanto a su duración. Establecimiento de los criterios de confidencialidad y restitucion

3. Debe de ser estructurado como Grupo de Trabajo: capacidad de esfuerzo y cooperación, experiencia, madurez y entrenamiento, contacto con la realidad y tolerancia a la frustración.

CONSECUCIÓN DE ALGUNOS OBJETIVOS

Utilizando los informes anónimos emitidos al final de cada una de estas experiencias por cada uno de lo alumnos, y contrastándolos con las impresiones de los distintos coordinadores queremos destacar algunos de los objetivos que creemos haber conseguido que nos han parecido más importantes:

1. Facilitar el aprendizaje por experiencia de habilidades y de actitudes, "limitados pero apreciables cambios" (Balint, 1969), tanto de las dificultades en la tarea profesional como en el funcionamiento en grupo.

2. Potenciar las funciones emocionales introyectivas (solidaridad, amor, contención y capacidad de pensar y de comunicar esperanza) y contener y elaborar parcialmente las funciones emocionales proyectivas de Meltzer (Tizón, 1992).

3. Posibilitar la evaluación de cada participante en el funcionamiento grupal, esto es: A.- Capacidad de soportar que la autoimagen sea cuestionada, criticada, rechazada. HERIDA NARCISISTA DEL IDEAL DEL YO que dependerá de la tolerancia a la frustración. "Nunca es igual saber la verdad sobre uno mismo que tener que escucharla" (A. Huxley); B.- La modificación de la autoimagen en relación con la realidad: plasticidad del Yo; C.- Posibilidad de integrar las diferentes imágenes que cada uno de los terceros tiene del sujeto: capacidad de síntesis del Yo; D.- Reconocimiento de la imagen dada por el tercero, del margen de subjetividad que éste posea, que no implique desfiguración: o lo que es lo mismo, capacidad discriminativadel Yo.

Los grupos Balint, han sido repensados por Tizón y Recasens (Tizón & Recasens, 1994) quienes han propuesto modificaciones técnicas que son equiparables a las que nosotros hemos adoptado en nuestra experiencia. La metodología incluye sesiones semanales de 60 a 90 minutos de duración a lo largo de un año y medio con las interrupciones del calendario escolar. Los participantes se comprometen a exponer detalladamente, las historias clínicas realizadas con los pacientes ingresados en el hospital en que está ubicada la Unidad Docente o en el Centro de Salud de Atención Primaria en el que se hallen realzando sus practicas clínicas. Son expuestas las dificultades en el manejo de la relación y la fuente de las mismas (temores, ansiedades, etc.).

Continúa con una discusión abierta acerca del caso o de las dificultades de la exploración-relación, suscitándose una situación grupal con muchas de las características y ansiedades que ya han sido señaladas (grupo de supuesto básico, Fenómenos de Ilusión grupal, etc.) y que es favorecida por el coordinador al proponer al grupo la discusión libre. Éste, actúa también manteniendo el encuadre y objetivos del grupo, que deben de ser enunciados con precisión y claridad al inicio del mismo.

El coordinador señala-interpreta los fenómenos relacionales grupales que no han sido mencionados y ayudan a la comprensión del caso, o de la situación relacional clínica presentada. Tizón (Tizón, 1988) llama a estos "grupos de reflexión" sobre los problemas relacionales de la práctica sanitaria. Así pues, y con otros que ya han realizado estas experiencias (Banchero 1991, 1992, 1995; Beker 1991, 1992; C.P. de Benedeti, 1991; Wildbolz, 1981; Drees y Schwarz, 1990; Sollner, 1992; Kollner, 1995; Luban-Plozza, 1989) consideramos que el grupo Balint, en nuestro caso Grupo de Sensibilización (G.S), es un modo de aprender acerca del ejercicio profesional. En este sentido, el análisis del vínculo del futuro profesional con su tarea (vocación vehiculizadora de sus anhelos inconscientes) que incluye la mirada de la relación del sujeto con su paciente, con los familiares del mismo y con la situación institucional en que acontece el encuentro, es el objetivo principal de nuestra experiencia.

Los grupos de discusión a efectos limitados (Jeamet, o grupos Balint) sirven a los estudiantes para tomar conocimientos de ellos mismos y les ayuda a formar su identidad. La incertidumbre por su futura función como médicos les hace vulnerables. No en vano, no pudiendo tener función con responsabilidades reales, están colocados en posición de adolescentes eternos con los consiguientes problemas de identidad, que se manifiestan en las dificultades presentadas por muchos de ellos en el contacto con los pacientes: no-identificación como estudiantes ante el paciente y la familia, juego de roles- " hacer de doctor, etc. Este desdibujamiento de la función del estudiante lleva a que el paciente solicite de aquél información acerca del diagnostico o del tratamiento.