RESUMEN

En el presente trabajo se discute el grado de objetividad de las investigaciones y de los instrumentos que se han utilizado con más frecuencia.. Finalizamos describiendo la Batería " Bel-Air "de evaluación que utilizamos en el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra . Consta de tres instrumentos adaptados de otros conocidos en la literatura: Una lista corta de síntomas (The Brief Symptoms Inventory, BSI), La Escala deFuncionamiento Global (GBS), El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento de ("Coping index" de K. Sherrer y U.Scherrer) y El Cuestionario de Clima Grupal (adaptado de McKezie, 1990).Hemos añadido también dos instrumentos de creación propia El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás (ERA, Fredenrich & Zinetti, 2000, en prensa) y el Cuestionario de Funciones sociales (QFS). Todos estos instrumentos permiten medir caracerísticas comunes a grupos de muy diverso tipo en un tiempo corto. En cada grupo específico, se pueden naturalmente añadir otros instrumentos específicos para distintas patologías para otras variables.

RESUME

Pour évaluer les résultats thérapeutiques des groupes de formation des professionnels, on a essayé plusieurs fois d'élaborer des inventaires standardisés (la" Core Battery " de MacKenzie, celle de l ' " American Group Psychotherapy Association ", etc) Dans le contexte de divers travaux réalisés à Bilbao, la " Core Battery " de MacKenzie a été adaptée et elle a été utilisée pour évaluer les programmes de formation en psychothérapie de groupe réalisés à l'Université du Pays Basque. Nous avons aussi mis au point une adaptation du KAPP, pour évaluer les changements possibles dans la structure de la personnalité de patients psychotiques traités avec des techniques de groupe.

Le SCL 90 et le SAS que nous avons adaptés ont donné des résultats modestes et se sont révélés peu sensibles au changement dans des populations à symptomatologie légère. Le KAPP s'est révélé assez fiable pour le " test-retest " mais peu sensible au changement chez des patients aussi gravement atteints.

Depuis 1993 nous avons instauré, à l'Université de genève des seminaires de formation en psychothérapie de groupe d'une durée d'un an ; ils étaient constitués de 4 séminaires intensifs de 4 jours chacun, totalisant, sur l'année, 54 heures d'expérience dans un petit groupe de sensibilisation, 24 heures dans un grand groupe, 15 heures de supervision et 20 de formation théorique. Trois cents professionnels du canton et de ses alentours ont participé à cette expérience.

Nous trouvant dans l'obligation d'évaluer ces programmes, nous avons élaboré la " Batterie Bel-Air " constituée para six instruments :

La liste brève des symptômes (The Brief Symptoms Inventory, BSI), (Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth et Covi, 1974) (Derogatis, 1993) est une mesure rapide d'auto-information adaptée à l'évaluation de la psychopathologie et des plaintes d'ordre psychologique. C'est une version courte du SCL-90-R. Les différents points sont résumés pour parvenir à neuf échelles de symptômes (somatisation, obsession-compulsion, dépression, agressivité-hostilité, anxiété phobique, idéation, paranoïde, sensibilité interpersonnelle et psychotisme) et trois indices globaux (indice de sévérité globale, indice d'angoisse symptomatique positive, total des symptômes positifs).Ses qualités psychométriques sont assez médiocres, ce qui peut justifier les efforts à réaliser dans l'avenir pour l'améliorer.

L'Echelle de Fonctionnement Global (GAF) a été choisie pour évaluer les rôles sociaux et le fonctionnement social en termes globaux, en utilisant une mesure simple. Le GAF est l'équivalent de l'Axe V du DSM-IV (Endicott, Spitzer, Fleiss et Cohen, 1976) développée et rendu opérationnel comme échelle d'évaluation du malaise global. Le GAF peut être étalonné sur plusieurs périodes de temps (par exemple, le plus haut niveau de fonctionnement pendant au moins quelques mois au long de la dernière année).

Le questionnaire d'évaluation des relations avec autrui (ERA, Fredenrich et Zinetti, 2000, sous presse) correspond à une nouvelle mesure d'auto-information qui présente l'avantage d'être adaptée à différents troubles psychiatriques (par exemple, la schizophrénie, les troubles dépressifs ou dus à l'anxiété), et d'être plus rapide et plus économique que les outils existant déjà. L'ERA comprend 16 points couvrant 4 dimensions. L'analyse des résultats sont publés dans un autre article de ce livre, montrant e qu'elle possède une bonne cohérence interne
Le Questionnaire sur les Fonctions Sociales (QFS), (Zanello, Weber, Rouget, Maier et Gex-Fabry, 2000) a été conçu comme un outil rapide et économique pour voir les fonctions du rôle social dans différents troubles psychiatriques.
Le Questionnaire sur les Stratégies d'Affrontement (" Coping index " de K. Scherrer et U. Scherrer, adapté par Vucetig) est un outil qui sert à évaluer diverses stratégies d'affrontement que l'on suppose varier selon trois dimensions de base (" domaine fonctionnel ", " orientation générale à l'égard du problème " et " centre d'attention "). Il comprend 21 stratégies préalablement définies. Elle s décrite plus tard dans ce livre.

Le Questionnaire d'Ambiance de Groupe (adapté à partir de MacKenzie, 1990) est un questionnaire qui comprend 12 questions devant être complété à la fin de chaque séance par le thérapeute, les membres du groupe ou l'observateur selon les nécessités de la maquette. On y distingue trois sous-échelles (" collaboration active ", " atmosphère conflictuelle " et " fuite devant les responsabilités ") qui sont évaluées ensemble ou séparément.

SUMMARY

In this work the level of objectivity in the investigations and the more frequently used instruments are debated. Finally describing the " Bel-Air " evaluation Battery that we use in the Psychiatry Department of the Medicine Faculty of the University of Geneva. It consists of three instruments adapted from other well-known characters from literature: A short list of symptoms (The Brief Symptoms Inventory, BSI), The Global Behaviour System (GBS), the Confrontation Strategies Questionnaire ("Coping index" by K. Sherrer and U. Scherrer) and the Group Climate Questionnaire (adapted from McKezie, 1990). We have also added two instruments of our own creation. The assessment questionnaire of the relationship with the others (ERA, Fredenrich & Zinetti, 2000, at press) and the Questionnaire of Social Functions (QFS). All of these instruments allow common characteristics to be measured in very diverse groups in a short time. In each specific group, other specific instruments can be naturally added for different pathologies for other variables.

PALABRAS CLAVE

Evaluación, terapia grupal

KEY WORDS

Evaluation, group therapy

Describiremos después los distinos instrumentos que han sido empleados en esos trabajos para evaluarla, aportando al final último la experiencia de nuestro equipo de investigación .
Después nos referiremos al grado de objetividad de las investigaciones en el campo y a los instrumentos que se han utilizado con mas frecuencia.. Finalizaremos describiendo la Batería " Bel-Air "de evaluación que utilizamos en el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra.

FACTORES METODOLOGICOS

A la hora de realizar una evaluación crítica de los estudios sobre la evaluación de la eficacia en una psicoterapia de grupo, vemos que se han interesado por una gran multitud de parámetros susceptibles de tener una influencia, como las variables clínicas y sociales del miembro del grupo; las características del terapeuta (nivel de conocimientos técnicos, fines que persigue con el grupo, etc.), la compatibilidad entre el lider y los miembros del grupo la de éstos entre sí. Por otra parte, las medidas que se emplean para las diversas variables son en exceso variadas y los diseños experimentales que utilizan también muy diferentes.

Se han utilizado instrumentos de medida que intentan evaluar el resultado de los grupos tanto a nivel las variables clínicas como sociológicas de los participantes [57].

El grado de objetividad de los estudios

Las investigaciones que hemos revisado sobre la eficacia de la terapia de grupo varían según su grado de objetividad. Hay estudios de un grupo seleccionado (que se consideran como estudios de "nivel I"); estudios que examinan varios grupos con criterios subjetivos ("nivel II"); otros que examinan los resultados con criterios más objetivos ("nivel III");finalmente, otros que realizan experiencias controladas, con un grupo control ("niveles IV y V"). Los estudios de nivel V son poco numerosos en psicoterapia de grupo porque la obtención de un grupo control provoca numerosos problemas. En efecto, a la las dificultades encontradas en la psicoterapia individual, se añaden en este caso las derivadas de formar un conjunto comparable con la presencia de características personales y patologías muy diversas.
En algunos artículos de revisión los programas han sido agrupados en referencia a su grado de eficacia en "eficaces y especificas", "eficaces" sin más y "eventualmente eficaces".
Por otra parte, hemos también hecho referencia de algunos estudios meta-analiticos sobre la eficacia de las psicoterapias como el de [58], [59] McRoberts [1] etc.que muestran un "Efecto talla" ("effect size") similar al que se puede obtener en los estudios de eficacia de los psicofármacos.

La evaluación dinámica

La evaluación dinámica se enfrente naturalmente a dificultades mayores que la medición de otras características de la evolución de los grupos. Existen algunos instrumentos de evaluación psicodinámica global, como el Cuestionario de Bellak (EFA: evaluación de las funciones del yo), adaptado en España por Gonzalez de Ribera [60] y el de Wenynrib & cols. [61] del Instituto Karolinska (KAPP) que se adaptó en el Departamento de Psuiquiatría de la UPV. Ambos han sido utlitados aunque escasamente en la evolucónde las psicoterapias individuales. Sin embargo, no han sido utlizados para evaluar grupos, salvo en el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la UPV en el que el KAPP mostró buena fiabilidad "test-re-test" pero, en cambio, poca sensibilidad al cambio.
Por otra parte, se utilizado, aunque poco frecuentemente, ciertos cuestionarios permiten medir algunos aspectos dinámicos específicos como la Fortaleza del yo, las relaciones objetales, las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa.

Finalmente, en diversos estudios se han empleado instrumentos para medir la modificación de variables sintomáticas en la terapia de grupo [62]; [63]; NIMH, 1975 [64]; [65]; [66]; Strupp & cols., Fredenrich & cols.; Zanello & cols. 2.000 etc), a veces agrupados en forma de "baterías". Así, Mckenzie [67] construyó una "Core Battery" que se adaptó en Bilbao (), pero que resultaba poco sensible para patologías poco intensas. La batería desarrollada por la American Group Psychotherapy Association a partir de la anterior [81] consta de una lista de síntomas (SCL-90), una escala para la evaluación global de la evolución ( Social Adjustment Scale, Global Assessment Scale and General Improvement Rating), y una tasación de los problemas individuales de los participantes en los grupos. Sin embargo, esta batería nuclear no halló muy amplia aceptación, ya que los intereses de los grupos de investigación individuales eran demasiado diversos. Buena parte de estos instrumentos se validaron aplicándolos a los participantes de grupos de formación de profesionales en especial durante los workshops anuales de la American Psychotherapy Association.

Recientemente hemos elaborado una bateria a la que nos referiremos en el siguiente apartado.

Evaluación del terapeuta

A la hora de proceder a la evaluación de los psicoterapeutas en general, es sabido que se se han tenido en cuenta su personalidad; su estilo de intervención [68]; [69] etc. En nuestra revisión hemos hallado que han sido también utilizados, aunque con poca frecuencia. [41]; [70]-[72]; [67] [73].

Evaluación de los procesos de grupo

Diversos trabajos han intentado la evaluación de los procesos de grupo, tales como la atmósfera y la interacción en un grupo [74]; [75] . Otros factores como el "análisis estructural del comportamiento social" (SASB de Benjamin, 1974) [76], el análisis de los "temas relacionales conflictuales" (CCRT de Luborsky, 1984 y 1988) [69], el análisis del "contenido de temas interpersonales" [77], muy utilizados en la investigación en psicoterapia individual, no han sido, que sepamos, usados en la psicoterapia grupal.

Finalmente, hay que recordar que varios autores han realizado interesantes estudios de evaluación gracias a registros auditivos y, sobre todo, visuales [78]-[80].

LA BATERÍA BEL-AIR DE EVALUACIÓN DE LOS GRUPOS FORMATIVOS.

Experiencia en Bilbao

En el contexto de varios trabajos desarrolados en Bilbao se adaptó la mencionada Core Batery de McKenzie que se utilizó en la evaluación de algunos programas terapéuticos organizados en la la asistencia psiquiátrica de la provincia y en los programas de formación en psicoterapia de grupon realizados en la Universidad del País Vasco [82]; [83]. Realizamos también la adaptación del KAPP para evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes psicóticos tratados con ténicas grupales.
El SCL 90 y el SAS que adaptamos dieron resultados modestos y se mostraron poco sensibles al cambio en poblaciones con sintomatología ligera. El KAPP mostró buena fiabilidad test-retest pero se mostró poco sensible al cambio en pacientes tan graves.

Experiencia en Ginebra

Desde el año 1993 se instauró en el Departamento de Psiquiatría de los Hospitales Universitarios de Ginebra (HUG) un programa de psicoterapia de grupos en todas sus unidades : 3 de corta estancia, dos de estancia media y larga (una para pacientes psicóticos y otra para depresivos), un Centro de terapia breve con 30 pacientes simultaneamente durante una media de 1 mes), un Hospital de día (con 20 pacientes simulataneamente durante una media de 12 meses y una consulta ambulatoria (con programas para pacientes ansiosos, deprimidos y esquizofrénicos). En total, 30 grupos diarios se han realizado hasta el momento, a cargo de psiquiatras psicólogos y enfermeros.
Así mismo, se han realizado 9 cursos de 1 año de formación en psicoterapia grupal, consistentes en 4 seminarios intensivos des 4 días cada uno totalizando anualmente 54 horas de experiencia en un grupo pequeño de sensibilización, 24 horas de grupo grande, 15 horas de supervisión y 20 de formación teórica. 300 profesionales del cantón y de lugares cercanos han participado en esa experiencia.
Ante la necesidad de evaluar esos programas, los autores de este artículo comenzaron a elaborar una serie de instrumentos de evaluación (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE ) que se resumen a continuación.

Breve Descripción de la Batería

Seguidamente, se resumen los elementos centrales de la Bateria Bel Air, a la que se pueden añadir, naturalmente, en trabajos específicos, otros instrumentos para medir variables que se consideren interesantes.

La Lista corta de síntomas (The Brief Symptoms Inventory, BSI), [84] [85]; .

Se trata de una breve medición de auto-informe adecuada para la evaluación de la psicopatología y de las quejas psicológicas. Es una forma corta del SCL-90-R, concebida por los mismos autores, y que incluye 53 de los 90 puntos originales. Se redujo así el tiempo de administración de 15-20 minutos a 5-10 minutos. Los puntos se hallan resumidos para formar nueve escalas de síntomas (somatización, obsesión-compulsión, depresión, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide, sensibilidad interpersonal, y psicoticismo) y tres índices globales (índice de gravedad global, índice de angustia sintomática positiva, total de síntomas positivos).
Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en estudios con pacientes con trastornos psicológicos y en evaluaciones de resultados de tratamiento en psico-farmacoterapia .
El BSI se ha traducido ahora a varios idiomas (p.j Francés, Alemán, Hebreo, Italiano, y Español). Las cualidades psicométricas del BSI son bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en el futuro .

La Escala deFuncionamiento Global (GAF) fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en términos globales, utilizando una medida simple. El GAF equivale al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fué desarrollada y operacionalizada popr Endicott et al. [86] como escala de evaluación del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan sólo respecto al funcionamiento psicológico, social y ocupacional. Las instrucciones excluyen debilitamiento de funcionamiento social debido a limitaciones físicas (o ambientales). El GAF considera estos funcionamientos dentro de un continuum hipotético de salud-enfermedad. El GAF puede ser tasado durante varios períodos de tiempo (p.j ., corriente o el más alto nivel de funcionamiento durante al menos algunos pocos meses durante el último año).

El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás (ERA, Fredenrich & Zinetti, 2000, en prensa) es una medida nueva de auto-informe cuya finalidad es ser adecuada para diferentes trastornos psiquiátricos (p.j., esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad), y ser más corta y económica que los instrumentos ya existentes. El ERA consta de 16 puntos que abarcan 4 dimensiones El análisis (en prensa) de los resultados tras su aplicación a un grupo de 96 sujetos (profesionales de la salud mental y gente de la población général).muestra una buena consistencia interna (Alpha de Cronbach = 0.832). El análisis factorial con rotación Varimax permitió definir 4 dimensiones incluyendo a todos los puntos y explicando más de 55% de la variance total. El cuestionario termina por una pregunta sobre los deseos de cambio de los sujetos ("?en cuáles de los puntos le gustaría que algo cambie?").

El Cuestionario de Funciones sociales (QFS) [87] fué concebido como instrumento corto y económico para considerar las funciones de rol social en diferentes trastornos psiquiátricos. No se seleccionó el Social Adjustment Scale (SAS : [88] porque se consideró demasiado largo y superfluo en un estudio piloto. El QFS abarca un total de ocho campos, se hacen dos preguntas en cada campo (1. Frecuencia de actividad, 2. Satisfacción respecto a la actividad) : actividades, técnicas de la vida cotidiana, ocio, relaciones familiares y de pareja, relaciones extra-familiares, gestion financiera y administrativa, salud general, vida colectiva e informaciones (Ver tabla 1 como ejemplo).

Tabla 1 : Ejemplo del SFQ :

En 2000 se realizó una evaluación (Weber-Rouget y cols, en prensa) con nuestra bateria en 22 pacientes ambulatorios con trastornos depresivos y/o de ansiedad y referidos para terapia grupal cognitiva (16 sesiones) y un grupo de control (N=66) (pareado en edad y género). Los pacientes psiquiátricos ambulatorios ansiosos y/o deprimidos informaron de un peor funcionamiento social , en términos de frecuencia (F) y satisfacción (S), que los controles normales ((tabla 2).

Tabla : 2 Compación (Mann-Whitney) de las puntuaciones del SFQ entre pacientes y controles