Resumen

El estigma ligado a la enfermedad mental y a la discriminación negativa que se asocia generalmente con la estigmatización, representan obstáculos significativos al desarrollo de los programas de salud mental. Pueden reducirse e incluso quizás evitarse. El trabajo en este campo es de suma importancia para programas de salud mental y para la psiquiatría como disciplina. Las actividades pertinentes han de empezar " en casa ", dentro de la profesión psiquiátrica, y continuar mediante la mobilización de otras ramas de la medicina para abarcar finalmente la más amplia estructura de la sociedad. Las modificaciones conceptuales y los cambios en la práctica de la psiquiatría serán necesarios si se da a la lucha contra el estigma de los trastornos mentales la prioridad que se merece. La colaboración internacional será probablemente útil para el desarrollo de programas pertinentes. El programa contra el estigma y la discriminación motivados por la esquizofrenia puesto recientemente en marcha por la WPA tiende a desarrollar material para su utilización en programas nacionales y facilitar así la acción conjunta y el aprendizaje mútuo.

PALABRAS CLAVE

Estigma, discriminación, Derechos Humanos

Summary

The stigma linked to mental illness and the negative discrimination that is generally associated with the stigmatism present significant obstacles for the development of mental health programmes. They can be reduced and maybe even avoided. Work in this field is of great importance for mental health programmes and for psychiatry as a discipline. The appropriate activities have to begin "at home", within the psychiatry profession, and to continue through the mobilisation of other branches of medicine to finally cover the widest structure of the society. Conceptual modifications and changes in the practice of psychiatry will be necessary if the fight against stigma of the mental disorders is given the priority that it deserves. International collaboration will probably be useful for the development of the appropriate programmes. The programme against the stigma and the discrimination motivated by schizophrenia recently put into operation by the WPA tends towards developing material for its use in national programmes and in this way to facilitate joint action and mutual learning.

KEY WORDS :

Stigma, discrimination, Human Rights

REQUISITOS DE UNA ASISTENCIA DE CALIDAD

La calidad de la salud mental puede valorarse según un número de criterios. Desde el punto de vista de los pacientes : si la asistencia es de buena calidad ; si su acceso no es restringido ; si son tratados con respeto ; si reciben información imparcial, bien documentada y comprensible acerca de opciones de tratamiento con posibilidad de serles útiles ; si pueden expresar su preferencia por cualquiera de ellas ; si el tratamiento es proporcionado con la pericia necesaria evitando cualquier daño posible y maximalizando sus beneficios si la información sobre ellos y su enfermedad es mantenida confidencial ; si pueden costearse la asistencia que reciben sin graves restriciones de otras necesidades ; y si sus derechos humanos son respectados durante el proceso de tratamiento. Desde el punto de vista de la profesión médica, la asistencia es de buena calidad : si es suministrada por una persona cualificada ; si es dada en entornos adecuados ; si existen experiencia y pruebas suficientes acerca de la eficacia y de la seguridad de los métodos que se están proponiendo ; si se puede establecer una relación de confianza y de respeto entre el paciente y el personal que suministra el tratamiento ; si se respetan los derechos y las exigencias del personal que trabaja en los servicios de salud mental, y si se hace la evaluación de la calidad de la asistencia de forma transparente y bien documentada.

Las autoridades responsables del suministro de la asistencia en salud mental juzgan la calidad de la asistencia comparando lo que se hace con las reglas y las normas establecidas sobre la base de la evidencia y de la experiencia. Para evaluarla, las autoridades tienen que definir indicadores de calidad. Estos incluyen indicadores de input en términos de inversión en la asistencia sanitaria, de proceso en términos de movimiento de la operación, de output en términos de números de intervenciones llevadas a cabo, de resultado en términos de cambios de los estados de salud de los indivíduos o de las comunidades, y de impacto en términos de consecuencias que la intervención asistencial sanitaria tuvo para el servicio sanitario y para la sociedad en un sentido más amplio. Para cada uno de estos indicadores, existe una respuesta cualitativa (cuán bien ) y una respuesta cuantitativa (cuánto). El estigma de la enfermedad mental afecta a cada uno de los anteriores requisitos para una asistencia de buena calidad. El acceso a la asistencia dependerá de la percepción que las autoridades y la población en general tengan de la enfermedad. Si las personas enfermas mentales son percibidas como peligrosas, perezosas, informales, inútiles para el trabajo y dificilmente recuperables de su condición, habrá mucha oposición a la hora de colocar los servicios de salud mental en vecindarios con bajo indice de criminalidad, en inmeubles de buena calidad, en lugares facilmente accesibles por medios de transporte público, y operando por ejemplo en horario nocturno. El acceso depende también de la capacidad de pagar : el estigma de la enfermedad mental reduce el consentimiento de las autoridades para proporcionar recursos financieros que permitirían el suministro de una asistencia de buena calidad a todas las personas que padecen de enfermedad mental y ellos mismos no tienen a menudo dinero suficiente para conseguir el mejor tratamiento posible. La consecuencia es que se les niega el acceso a la mejor asistencia y que se ofrecen servicios de menor calidad a menudo con un gasto administrativo considerable. La asistencia subóptima tiene resultados más pobres, lo que confirma el mito de la intratabilidad de la enfermedad mental ; aumenta también el sentimiento de no tener un trato justo a la vez de los pacientes y de los profesionales que son responsables de suministrar el tratamiento. Malas condiciones de trabajo también afectan a la calidad de los que solicitan las colocaciones dentro del sistema de salud mental : aunque sin duda alguna dichas condiciones son consideradas como un reto y son atractivas para cierto número de candidatos que entran a formar parte de la profesión, la mayoría impulsada por una mezcla de motivos materialistas e idealistas en la elección de la profesión dudan y finalmente eligen otra disciplina o campo de trabajo en medicina. Los recursos insuficientes reducen el abanico de metodos de tratamiento ofertado (lo que disminuye las opciones de los pacientes a la hora de elegir los tratamientos) y dificultan que los profesionales activos en el campo amplien o actualicen sus conocimientos y sus habilidades mediante una formación adicional. Paradojicamente, el estigma de la enfermedad mental habiendo contribuido a una peor calidad de servicio también contribuye a una menor probabilidad de que la información acerca de los pacientes y de sus enfermedades sea protegida contra la divulgación.

EL ESTIGMA DE LA ENFERMEDAD MENTAL ES OMNIPRESENTE Y EN CRECIMIENTO

El estigma está ligado a la enfermedad mental en todas las sociedades. A veces conduce a una discriminación positiva como por ejemplo en situaciones en las que los síntomas de la enfermedad mental se interpretan como indicación de una posesión divina del indivíduo afectado. Más a menudo, sin embargo, el estigma lleva a la discriminación negativa de la persona que padece la enfermedad. Normalmente, la discriminación no termina aquí : el estigma y la discriminación afectan también a la familia de la persona, en el presente y a lo largo de generaciones. El estigma ligado a la enfermedad mental y la discriminación negativa se extienden también a los servicios sanitarios - hospitales psiquiátricos, fármacos psicotrópicos, psiquiátras y demás personal de salud mental ; en general, es penetrante y perjudicial.

El estigma y la intolerancia de las diferencias (y en particular las diferencias que pueden ser el resultado de la enfermedad mental) han aumentado durante las últimas decadas. Varios factores pueden ser los responsables. La urbanización, por ejemplo al aumentar la densidad de la población en las ciudades, hace más probable que las personas no sean capaces (o no deseen) de tolerar en su vecindario immediato a alguién que ocasionalmente o con frecuencia tiene una conducta perturbadora. La cada vez mayor complejidad del trabajo hace menos probable que las personas peor cualificadas o que perdieron sus cualificaciones debido a deterioros por causa de enfermedad encuentren empleo ; esto tiene a su vez una influencia negativa sobre su salud y contribuye al estigma que soportan. Los medios de comunicación han presentado durante muchos años (y de forma más intrusiva estos últimos años debido a su poder en aumento) una imagen negativa de los que padecen de enfermedad mental. Los malos en las series televisivas y en las películas son a menudo representados como mentalmente anormales o enfermos. La conducta violenta es considerada como una casi certera indicación de enfermedad mental (aunque la mayoría de la violencia es perpetrada por personas que nunca han padecido de ninguna forma de trastorno mental diagnosticable). Los servicios de salud mental son presentados en los medios de comunicación y en el arte con un sesgo subrayando sus rasgos oscuros y negativos, comparados con otros tipos de servicios sanitarios a los que se muestra haciendo un trabajo valioso. Existen por supuesto en la historia de la psiquiatría muchas razones para tener opiniones negativas acerca de la enfermedad mental y de los sistemas en los que las personas que la padecían tenían que vivir con su enfermedad. Aunque muchas de estas razones hayan desaparecido - hoy en día es por ejemplo posible proporcionar tratamiento eficaz y proteger los derechos humanos de los enfermos mentales mucho mejor que antes - los servicios de salud mental guardan su imágen negativa, la cual es adicionalmente reenforzada por su presentación en los medios de comunicación, en las artes y en los escritos de los grupos antipsiquiátricos. El crecimiento de la proporción de ciudadanos de clase media en muchos paises contribuye a la estabilización y a la estandarización de la conducta y a la reticencia a hacer excepciones y a tolerar la diferencia. La interpenetración de culturas - sensiblemente en todo el mundo- también parece estar encontrando su expresión en una sorprendente y cada vez mayor similitud de vestidos, preferencias por la música y la alimentación, modos de entretenimiento y actividades de ocio, lo cual hace mucho más dificil la vida de aquellos que son algo diferentes.


Tabla 1.El Ciclo de la desventaja : puntos de intervención