Para los pacientes que presentan su primer episodio además de las anteriores se aplican:

Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia (IRAOS) de Hafner et al. (1992). Permite la evaluación de la sintomatología, los deterioros psicológicos, las características sociales y demográficas y el desarrollo evolutivo de aquellos puntos de referencia centrales en el curso temprano de la psicosis.
Cuestionario sobre Creencias Personales (PBIQ). (Birchwood, Mason, MacMillan & Healy. 1993). Permite obtener las creencias personales del paciente sobre su enfermedad a través de cinco escalas: Control sobre la enfermedad, yo como enfermedad, expectativas, estigma y contención social.

Procedimiento

A continuación describimos el protocolo diseñado para el área sanitaria de Torrelavega-Reinosa en Cantabria. Comprende una población de unos 160.000 habitantes y se aplica desde la unidad de salud mental a través de un programa que se viene desarrollando desde Octubre del 2000. La unidad de salud mental ha adaptado y desarrollado un protocolo clínico-asistencial (ver figura 1) destinado a la ITP con dos ejes básicos, desarrollar una estrategia local de detección y evaluación temprana desde los centros de atención primaria y servicios locales de salud mental y la aplicación de una estrategia terapéutica combinada que incluya la prestación de tratamiento neuroléptico con atípicos a dosis bajas y terapia cognitivo conductual.

El protocolo que presentamos en este trabajo está pensado para su desarrollo desde un servicio publico de salud y supone la aplicación integrada de diversos subprogramas a lo largo de un periodo de tres años: (1) Programa de ITP para centros de atención primaria. (2) Programa para el tratamiento farmacológico temprano. (3) Programa psicoeducativo para pacientes y familiares e intervención familiar en primeros episodios. (4) Programa de terapia cognitiva dirigida al ajuste y superación de la psicosis. (5) Programa de terapia cognitiva para síntomas psicóticos positivos (Vallina, 2001; 2002).

El programa empieza con los talleres psicoeducativos para los médicos en los centros de primaria para continuar posteriormente con la derivación al servicio desde estos centros, consulta joven (dispositivo especifico del INSALUD dirigido a atender población juvenil que no suele frecuentar las consultas convencionales de atención primaria) y cualquier otro dispositivo de la comunidad. A continuación, se realiza el proceso evaluativo, y en función de los resultados de la evaluación, se organizan los pacientes en tres grupos: Aquellos que presentan un estado mental de alto riesgo caracterizado por síntomas inespecíficos y con antecedentes familiares; a estos se les realiza un análisis funcional de sus alteraciones y si procede se llevan a cabo intervenciones psicológicas encaminadas al tratamiento específico de sus problemas (ansiedad, alteraciones del sueño, depresión, etc.) a la vez que entran en seguimiento durante tres años. Si en este periodo se agravase su estado y aumentase su clínica se aplicaría el protocolo clínico del grupo de pacientes con síntomas psicóticos atenuados. Otro grupo lo constituyen quienes presentan un estado mental de alto riesgo caracterizado por presentar síntomas psicóticos atenuados o con carácter breve e intermitente. Estos pacientes son tratados farmacológicamente con neurolépticos atípicos a dosis bajas en combinación con terapia cognitivo-conductual y con psicoeducación sobre el funcionamiento de los procesos psicológicos. Los pacientes de este grupo que realizasen un tránsito a la psicosis pasarían al protocolo de primeros episodios y recibirían el tratamiento indicado para esta fase. Por último, el grupo de pacientes que ya manifiestan un claro diagnóstico de psicosis, y que están en su primer episodio, se abordan con un tratamiento combinado de psicofármacos, terapias psicológicas encaminadas al ajuste a la psicosis (COPE) y al tratamiento de los síntomas positivos (STOPP), psicoeducación y terapia familiar. En los tres casos se prioriza el tratamiento ambulatorio desde la unidad de salud mental, incluyendo atención domiciliaria si se precisa, con el fin de mantener los cuidados en la comunidad y evitar cualquier corte traumático en el desempeño psicosocial del paciente.

Resultados preliminares

En el primer año de nuestro trabajo hemos recogido unos primeros datos, que si bien son meramente descriptivos, nos pueden orientar de los efectos de esta modalidad de intervención temprana en psicosis en nuestro entorno sanitario real.

Características generales de la muestra

A lo largo del primer año, accedieron al programa un total de 30 pacientes procedentes de todo el área de salud.. Once pacientes procedían del grupo experimental (36%) y 2 del grupo control (6,6%), el resto se distribuía entre los restantes 7 centros de salud (37,3%) y presentaba una gran dispersión en las derivaciones. Dados los resultados, se formaron dos grupos para el análisis; el experimental y el resto de los centros se reunió en otro grupo control.
La edad media era de 21,7 años para el grupo experimental y de 20,4 para el control. El grupo experimental tenia un 80% de mujeres y un 20% de hombres, mientras que el control tenia un 56,6 % de mujeres y un 43,4 de hombres. La duración de la enfermedad sin tratar (aquí se refiere al inicio de los primeros síntomas de malestar clínico antes de entrar en el programa como pacientes de estado mental de alto riesgo o como primer episodio) fue de 27 meses para el grupo experimental y de 31 para el control. La duración de la psicosis sin tratar fue de 2 semanas para el grupo experimental y de 12 semanas para el grupo control. Y por último, el grupo experimental tenia un 30 % de pacientes con antecentes de consumo de drogas frente a un 16% por parte del grupo control.

Clasificación diagnóstica de las derivaciones

En cuanto al tipo de pacientes enviados al programa, el grupo experimental derivó un 54,5 % de pacientes que cumplían criterios para la inclusión dentro de la clasificación de estado mental de alto riesgo, un 9% de trastornos de personalidad, un 18% de trastornos paranoides, un 9% de trastornos esquizofrénicos y un 9% de trastornos depresivos. Por su parte, el grupo control derivó un 40% de pacientes calificados de estados mentales de alto riesgo, un 25 % de esquizofrenias, un 8% de trastornos esquizofreniformes, un 8 % de trastornos delirantes, un 12 % de trastornos depresivos y un 4% de trastornos de personalidad.

Transición a la psicosis

Tras el primer año de programa, dos de los pacientes del grupo de alto riesgo, el 12 %, han desarrollado un episodio psicótico. En ambos casos, se trata de pacientes con una elevada presencia de síntomas psicóticos atenuados en el momento de entrar en el programa, con una marcada reducción de su funcionamiento psicosocial, con más de dos años y medió de duración de enfermedad sin tratar y que han producido el tránsito dentro de los seis primeros meses del programa, a pesar de estar recibiendo tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.

Discusión

Los primeros datos obtenidos en nuestro servicio parecen avalar la viabilidad de aplicar estos procedimientos en entornos asistenciales públicos de nuestra red sanitaria. Parece que los primeros años de la enfermedad (tratada o no tratada) suponen una ocasión extraordinaria para poder impedir o limitar el potencial decline habitual de las psicosis interviniendo tempranamente y conseguir así una mejor recuperación de la enfermedad. De un lado, comprobamos que la aplicación de estos procedimientos obtiene unos mínimos periodos de enfermedad sin tratamiento y posibilita el inicio del tratamiento en los primeros momentos de la psicosis o incluso en sus fases presicóticas. Mas específicamente, la reducción del periodo de psicosis sin tratar, que depende más de un adecuado reconocimiento por los médicos de primaria se ha conseguido, Pero el periodo de la enfermedad sin tratar, que incluye toda la fase prodrómica y que depende fundamentalmente del propio paciente como primer sensor de problemas y como solicitador de la posterior ayuda o tratamiento, nos sigue pareciendo demasiado alta. Esto plantea la necesidad de medidas más allá de los centros de salud, pero aún no disponemos de suficiente evidencia terapéutica para iniciar actuaciones de corte más social o comunitario, aun necesitamos acumular más experiencia y conocimiento. Por otra parte, observamos cómo la aplicación de esta modalidad de intervención temprana en los centros de atención primaria obtiene un muy buen filtrado de pacientes y una optima calidad de las derivaciones, sin colapsar los servicios con derivaciones indebidas, optimizando además las capacidades diagnosticas de los médicos. Esto la presenta como una excelente estrategia tanto para la prevención primaria como para la coordinación entre los distintos niveles de asistencia que configuran nuestros sistemas sanitarios. Por último, hemos visto cómo nuestras tasas de transición a la psicosis en estos pacientes de alto riesgo son homologables a las obtenidas con el mismo procedimiento por el grupo de trabajo australiano (Yung et al. 2002) y superiores a otras modalidades de intervención que, en unas ocasiones aplicaron como formas de intervención solamente formatos psicoterapéuticos de apoyo y en otras una combinación de fármacos antidepresivos y psicoterapia de apoyo (Larsen et al. 2001). En este apartado se plantea una cuestión crucial. Si el paciente es captado en las primeras fases de la enfermedad (momento prodrómico de alto riesgo previo al surgimiento de la psicosis) y se trata de manera combinada con neurolépticos atípicos a dosis bajas y psicoterapia cognitivo conductual ¿por qué aún así acaba desembocando en una psicosis? ¿No son tan eficaces como pensábamos los tratamientos de los que disponemos en estos momentos? ¿Quizás estos tratamientos se están aplicando de una manera inadecuada, ya sea por una dosis incorrecta en el caso de los neurolépticos o por una excesiva fragilidad de los procedimientos psicológicos? ¿O es que, y aunque clínicamente si es distinguible una etapa anterior a la psicosis con sintomatología distinta y de menor intensidad psicopatológica, en lo que refiere a sus consecuencias ya son indistinguibles de las propias de un primer episodio psicótico, y este momento prodrómico ya es también tardío? Como sugieren Cornblatt, Lencz & Obuchowski (2002), quizás estamos ante distintos perfiles de pródromos que, a su vez, ya configuran distintos tipos de enfermedad y que incluso en sus primeros momentos ya precisan de tratamientos diferenciados y adaptados a cada patrón sintomático y a cada momento anterior a la psicosis.

Con todo, y siendo conscientes de que aún estamos al inicio del inicio en este campo, los primeros momentos de la psicosis se presentan como la mejor etapa para una óptima intervención biopsicosocial como la que aquí hemos presentado. Proponemos además, que los centros de salud mental, por su composición interdisciplinar, su agilidad funcional, su conexión con los centros de atención primaria de salud y por ser la puerta de entrada al servicio asistencial especializado, pueden ser el lugar idóneo para el desarrollo de estas nuevas modalidades de intervención, facilitando, además, la continuidad de cuidados a lo largo de todos los dispositivos asistenciales o comunitarios que fuese utilizando el paciente, puesto que se proporciona un tránsito guiado y no traumático entre estos, y permite aplicar una lógica asistencial y terapéutica armónica a lo largo de toda esa ruta.