Resumen

Los recientes desarrollos clínicos para la intervención temprana en psicosis proponen desarrollar estrategias de detección y tratamiento de esta patología en sus primeros estadios. En este trabajo, se presenta la aplicación de un formato terapéutico dirigido a estos fines desde una unidad de salud mental del sistema público de salud. A la luz de los primeros datos obtenidos, se sugiere que esta puede ser una nueva y efectiva manera de organizar tanto las intervenciones terapéuticas como la asistencia a la psicosis desde las unidades de salud mental.

Abstract

Current clinical methods for early intervention in psychoses suggest the development of strategies for the detection and treatment of this pathology in its early phases. Accordingly, in this paper it is presented the application of a therapy method for this purpose in a public health system. From the first gathered data, it is proposed as a new and effective way to organise either therapy interventions or psychosis attendance in mental health units.

El inicio del tratamiento en las psicosis, como bien conocemos, no suele coincidir con el inicio de la enfermedad. De hecho, lo mas normal es que entre estos dos momentos medie un periodo de varios años de duración. Este retraso suele traer como consecuencia una recuperación posterior más lenta e incompleta de la psicosis, un aumento de la comorbilidad (especialmente depresión, consumo de tóxicos, suicidio, etc), un deterioro de las relaciones sociales y familiares y un peor pronóstico. Algunos autores van aún más lejos, y llegan a afirmar que las limitaciones en la efectividad de las actuales modalidades de tratamiento psicosocial e incluso la misma cronicidad de la psicosis, son el resultado lógico del fallo en la aplicación de estas intervenciones a los momentos iniciales de la enfermedad (Johannenssen et al. 2000). Esta demora en el tratamiento abarca dos momentos; el que va desde el inicio de los primeros síntomas de enfermedad hasta el inicio de la psicosis se conoce como el periodo de duración de la enfermedad sin tratar y el que va desde el inicio de la psicosis ya manifiesta hasta el comienzo del tratamiento se denomina periodo de duración de la psicosis sin tratar (McGlashan. 1999). La actuación de la enfermedad en estas fases, y la demora en su tratamiento, facilitaría la ocurrencia de una serie de circunstancias vitales como: fracasos escolares y laborales, autoagresiones, angustias familiares, consumo de drogas, conductas delictivas, etc. que producirían un modo de "toxicidad psicológica" cuyos efectos limitarían el posterior nivel de recuperación de la enfermedad aunque se dispusiese de un tratamiento eficaz y aplicado a tiempo tras la aparición de un primer episodio (McGorry, Yung & Phillips, 2001).

Detectar el trastorno con la mayor rapidez posible, para posteriormente instaurar el adecuado tratamiento, se hace una necesidad evidente. Para ello se necesitaría disponer de marcadores claros y específicos que puedan servirnos con certeza como indicadores de la presencia o no de una psicosis incipiente. Häfner et al. (1999) muestran que la mayoría de los primeros episodios; un 73% de los casos, se inician con síntomas prodrómicos inespecíficos o con síntomas negativos, el 20% lo hacen con síntomas positivos, negativos e inespecíficos, y un 7% se inicia con síntomas positivos únicamente. Además, observaron que la mayoría presentaba una forma de inicio crónica, con una fase prodrómica de cinco años de duración, con un tramo ya claramente psicótico de más de una año de evolución antes de la primera admisión, y con una primera admisión tras unos dos meses de presentar el primer episodio completo. Tratar de obtener esos marcadores claros y específicos que puedan servirnos con certeza como indicadores de la presencia o no de una psicosis incipiente es el principal propósito de los principales grupos científicos internacionales en estos momentos. Para este fin, y siguiendo a Yung & McGorry (1996) adoptamos el concepto de "estado mental de alto riesgo". Desde esta perspectiva, el pródromo inicial en psicosis pasa de ser visto como la forma prepsicótica mas temprana de un trastorno psicótico, es decir, una forma atenuada de psicosis, a otra según la cual, conforma un factor de riesgo para su desarrollo, especialmente si se combina con otros factores de riesgo propios del trastorno (Ej., antecedentes familiares) pero donde las manifestaciones prodrómicas no conducen necesariamente a la psicosis y que incluye una combinación de síntomas psicóticos atenuados, tales como suspicacia o cambios perceptivos; síntomas inespecíficos afectivos y neuróticos, como ansiedad, humor deprimido y alteraciones del sueño; cambios conductuales, que habitualmente son respuestas a otros fenómenos e incluyen aislamiento y abandono de actividades habituales y síntomas básicos; la percepción fenomenológica de los déficit neuropsicológicos que produciría la psicosis y entre los que destacan los trastornos de pensamiento y perceptivos. Birchwood, Todd & Jackson (1998) sostienen la existencia de un "periodo crítico" que abarcaría estos primeros momentos de la enfermedad y que parece ser el momento en el que se forman aspectos fundamentales para el posterior curso de la enfermedad. De entre estos, se destacan el modelo de respuesta individual a la psicosis que facilita o dificulta su posterior ajuste y adaptación, procesos evolutivos que pueden tener implicaciones para la prevención de morbilidad secundaria como la depresión o el suicidio y los orígenes y metamorfosis de los componentes de la emoción expresada de los familiares (especialmente sobreimplicación y criticismo).

Ante esta panorámica, quienes abogan por el desarrollo de modalidades de intervención precoces, promueven la idea de que una adecuada atención en las fases iniciales de la enfermedad puede mejorar los resultados de la misma, disminuyendo su discapacidad y reduciendo los costes de su atención. Para ello se proponen dos estrategias básicas: reducir el periodo que suele pasar la enfermedad sin recibir tratamiento y un combinado y amplio tratamiento ajustado a las especificas características de las fases iniciales de la enfermedad (McGorry & Edwards, 1997).

Para llevar a cabo estos propósitos, en la última década han ido surgiendo una serie de servicios clínicos y de grupos de investigación que están generando una importante cantidad de investigaciones y de materiales clínicos para la intervención. De entre estos, los que en nuestra opinión presentan aportaciones más sólidas y aplicables a nuestro medio y de los cuales hemos tomado y adaptado nuestro protocolo de intervención son los siguientes: El Centro de Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC) en Australia (McGorry & Edwards.1997), el Proyecto para la Identificación y Tratamiento Temprano de la Psicosis (TIPS) en Noruega y Dinamarca (Johannenssen, Larsen, McGlashan & Vaglum. 2000) y el Servicio de Intervención Temprana de Birminghan y la Iniciativa para la Reducción del Impacto de la Esquizofrenia (IRIS) en Gran Bretaña (Macmillan & Shiers. 2000). El trabajo que presentamos aquí, se adhiere a estas indicaciones y presenta los primeros resultados que se han obtenido en nuestro servicio tras la implantación de esta nueva manera de tratar la psicosis.

Método

En este estudio intentamos observar los efectos de un programa de intervención temprana en psicosis. Para ello comparamos dos centros de atención primaria de dos zonas básicas de salud diferentes. En el centro que denominamos experimental se aplica el programa de ITP para centros de atención primaria, y en el control ningún tipo de intervención. Posteriormente, los pacientes derivados desde ambos centros, una vez acceden al programa, reciben el mismo tipo de tratamiento. El objetivo del estudio es doble; por un lado se trata de observar si este tipo de actuaciones mejora la captación y la derivación desde los centros de atención primaria, reduciendo de este modo el tiempo que pasa la enfermedad sin recibir tratamiento. Por otro lado, comprobar si la intervención en esas fases iniciales de la enfermedad con el programa de tratamiento expuesto aquí tiene algún tipo de incidencia en el transito a la psicosis y en el curso posterior de esta.

Sujetos

Los pacientes incluidos en este estudio, son usuarios de la unidad de salud mental del área sanitaria de Torrelavega-Reinosa (Cantabria). Los criterios de selección de la muestra han sido tener una edad comprendida entre 16 y 30 años, no haber tenido un episodio psicótico previo de más de una semana de duración, no presentar una clara etiología orgánica como causa de su clínica actual y pertener a uno de tres grupos de riesgo propuestos por Yung et al. (1998): Grupo de síntomas psicóticos atenuados. Caracterizado por la presencia de al menos unos de los síntomas siguientes: ideas de referencia, creencias extrañas o pensamiento mágico, trastornos perceptivos, pensamiento y habla extraña, ideación paranoide, conducta o apariencia extraña. Los síntomas deberán tener una desviación de 2-3 puntos en las escalas de contenido inusual del pensamiento o de suspicacia de la BPRS o de 1-2 puntos en el caso de la escala de alucinaciones y deberán tener una ocurrencia de varias veces por semana, siendo el cambio en el estado mental de una semana por lo mínimo. Grupo de síntomas psicóticos breves e intermitentes. Estos síntomas se resolverán espontáneamente dentro de una semana e incluyen al menos uno de estos síntomas; delirios, con una puntuación 4 o más en la escala de contenido inusual de pensamiento o de suspicacia de la BPRS, y alucinaciones, con puntuaciones superiores a tres en la escala de la BPRS. En nuestro estudio utilizamos las puntuaciones que en la PANSS equivaldrían a estas de la BPRS.
Grupo mixto de factores de riesgo estado-rasgo. Incluye la combinación de estados mentales de alto riesgo caracterizados por síntomas neuróticos inespecíficos (ansiedad, depresión), pero de suficiente severidad y duración para indicar un marcado deterioro con algún familiar de primer grado con historia de alteraciones psicóticas o de personalidad esquizotípica. Este grupo debería presentar cambios estables en el estado mental o en su funcionamiento con una reducción de 30 puntos o más en la escala de funcionamiento global durante al menos un mes.

Evaluación

La evaluación se lleva a cabo en dos formatos diferenciados: evaluación de estados mentales de alto riesgo (EMAR) y evaluación de primeros episodios psicóticos. Para los pacientes del grupo de riesgo se aplican las siguientes pruebas: Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) de Kay, Opler & Fiszbein. (1986) en su versión española de Cuesta y Peralta. Esta escala, en formato de entrevista estructurada, permite una evaluación global de la sintomatología positiva y negativa, así como de 16 escalas de psicopatología general. En la actualidad, esta escala se aplica solamente en primeros episodios, habiendo sido sustituida por la SOPS; Escala para la evaluación de síndromes prodrómicos en la evaluación de estados mentales de riesgo (McGlashan et al. 2001).

Inventario Psicopatológico de Frankfurt (FBF-3) (Süllwold & Huber, 1986), en versión española de Jimeno, Jimeno y Vargas (1996). Se trata de un cuestionario autoaplicado para la evaluación de los síntomas básicos, en el que el paciente valora la presencia de quejas subjetivas en 10 escalas clínicas (pérdida de control, percepción simple, percepción compleja, lenguaje, cognición y pensamiento, memoria, motricidad, pérdida de automatismos, anhedonia, y angustia e irritabilidad por sobreestimulación)

Escala de Señales Tempranas (ESS) (Birchwood. M. et al. 1989), escala autoaplicada para la detección de señales tempranas de psicosis a través de cuatro escalas generales (ansiedad, negativismo, desinhibición y psicosis incipiente).

Cuestionario Familiar (FQ) de Barrowclough y Tarrier (1992): Se trata una lista de 59 problemas centrados en el paciente, con una categoría abierta de "otros" para poder incluir dificultades idiosincrásicas. El familiar indica en tres escalas tipo Likert, con un intervalo de cinco puntos, la frecuencia con la que ocurren las conductas, la cantidad de malestar que causan tales comportamientos y en qué medida se sienten de capaces para enfrentarse con tales dificultades.

Escala de Funcionamiento Social (S.F.S.) Birchwood & Cochrane (1990). Evalúa aquellas áreas de funcionamiento que son cruciales para el mantenimiento en la comunidad de personas con esquizofrenia. Las siete áreas que explora son: Aislamiento/ implicación social, conducta interpersonal, actividades pro sociales, ocio, independencia / competencia, Independencia / desempeño y empleo / ocupación.