Entrée d'un nouveau patient

L'occasion s'est présentée avec Karine, une jeune femme particulièrement intelligente, venue en Suisse pour faire des études, que C suivait pour un état dépressif avec des épisodes de boulimie. Cette indication provoqua un premier désaccord entre les thérapeutes. En effet, lors de l'entretien préliminaire à trois, la patiente présenta un comportement extrêmement démonstratif. Après avoir quitté sa chaise pour s'asseoir par terre, elle partit de l'entretien fâchée, en lançant ses affaires à travers le bureau. Au delà de l'hyper-expressivité émotionnelle évidente, nous avons fait l'hypothèse suivante : la perte de la relation duelle avec C était à l'origine de sa rage. Cet entretien à trois témoignait du fait que C n'était plus le seul interlocuteur pour Karine, qui devait le partager avec d'autres au sein d'un groupe. Deux entretiens supplémentaires ont été nécessaires pour convaincre la thérapeute senior du bien fondé de cette indication. Cette dernière n'a plus été remise en question par la suite. Karine a pu terminer ses études dans de bonnes conditions, en agissant moins ses conflits. Le groupe l'a aidée à verbaliser davantage et de son côté elle en a relancé la dynamique, en amenant notamment ses bonnes capacités d'introspection et son vécu de migrante. Etrangère dans le groupe, se reprochant d'avoir laissé sa famille et sa culture, elle appréciait aussi cette indépendance nouvelle. La problématique de la distance et de l'autonomie transposée dans le groupe a été reprise par d'autres et a constitué une ouverture intéressante.

Absence d'un des co-thérapeutes

Enfin, un pas important est accompli lorsque le nouveau co-thérapeute se sent prêt à mener le groupe seul. Il peut s'agir d'une nécessité ponctuelle, si les vacances des thérapeutes ne coïncident pas, ou plus durable, en cas de maladie ou d'accident. Avec l'expérience, ceci peut même représenter une richesse supplémentaire permettant de différencier les thérapeutes, comme le montre l'exemple suivant :

Evelyne, une patiente d'une quarantaine d'années, entrée dans le groupe environ quinze mois avant l'arrivée de C, continuait de se comporter comme s'il n'existait pas… Elle avait été adressée au groupe pour des difficultés relationnelles (et en particulier conjugales) et présentait des traits de personnalité borderline. Impulsive et assez instable sur le plan affectif, elle interagissait avec les membres du groupe et surtout avec S qu'elle connaissait depuis le début. Elle sollicitait auprès d'elle des conseils à propos de l'éducation de ses enfants, et, parfois anxieuse et irritable, entrait en conflit de manière assez violente, allant même exceptionnellement jusqu'à quitter la séance. C éprouvait un sentiment d'exclusion et de frustration. A l'occasion de l'absence de S, C est devenu un interlocuteur à part entière, avec une identité professionnelle propre. En tant que médecin, Evelyne a pu le vivre comme quelqu'un susceptible d'intervenir autrement ou d'apporter d'autres réponses que celles de la psychologue. Peu à peu, la complémentarité des thérapeutes a pu être utilisée pour aider la patiente à sortir d'un fonctionnement clivé, dans lequel on trouvait une thérapeute femme très investie, et un co-thérapeute homme apparemment inexistant. Nous avions relevé une analogie avec la situation familiale de la patiente : très proche de sa mère, elle évitait tout contact avec son père, suite à d'anciens conflits.

Les choses ont évolué pour elle vers une meilleure différenciation de ses interlocuteurs dans le groupe. Elle n'hésitait plus à s'adresser directement à chacun ou à entrer en conflit avec l'un ou l'autre des thérapeutes. Tous deux étaient pris en compte dans l'élaboration de ses mouvements d'agressivité ou de régression, ce qui mettait fin au clivage antérieur. Nous avons l'impression qu'elle a pu transposer cela dans sa relation avec ses parents, se réconciliant progressivement avec son père, tout en prenant un peu de distance par rapport à sa mère.

Nous pourrions ajouter un autre cas de figure de la co-thérapie en l'absence du co-thérapeute. Nous venons de voir une situation où C a pu affirmer son identité de médecin lors d'une absence de S pendant quelques semaines. Que se passe-t-il quand la thérapeute senior se retrouve seule à conduire le groupe pendant le congé maternité de sa co-thérapeute médecin ? Ceci est arrivé avec B, pendant six mois. Un contact téléphonique régulier à propos du groupe a eu lieu entre B et S durant cette période. Ceci a facilité à B son retour au groupe, tout en procurant à S un soutien à distance et des échanges différents de par le recul de B.

Malgré une pression institutionnelle visant à remplacer la co-thérapeute absente, S a conduit le groupe seule en vertu de la non-interchangeabilité des thérapeutes. Son identité de psychologue l'exposait pourtant à des remarques comme celles d'Evelyne : " La doctoresse ne va pas être remplacée, vous allez faire les deux rôles ? ". A la fin du congé maternité, la même patiente a pu dire : " J'étais un peu inquiète qu'on n'ait plus de médecin, mais je me suis dit : on verra bien ! En fait ça c'est bien passé, mais on est contents de ce retour ".

En vivant le fait d'être seule avec le groupe pendant six mois, S se sentait à la fois plus anxieuse et en même temps contente d'avoir en quelque sorte son groupe à elle. Sans regard " contrôlant " en séance, elle se sentait plus libre d'intervenir selon son style propre et satisfaite de pouvoir assumer momentanément la situation en solo. Cela lui a aussi permis de comparer son vécu dans les deux cas et de persévérer dans la co-thérapie en connaissance de cause.

Avantages et inconvénients de la co-thérapie

Il est temps maintenant de résumer les principaux inconvénients et avantages de la co-thérapie, en nous référant à la fois à la littérature et à notre expérience.

Du point de vue des inconvénients, nous n'entrerons pas en détail dans les arguments bien connus de G. Genevard et de P. Jordi (Genevard G, Jordi P, 1968) ou de leurs successeurs. Nous aimerions simplement donner notre sentiment, qui est que ces deux auteurs remettent moins en question la co-thérapie en soi que certaines conditions de son application.

Outre le fait que G. Genevard et P. Jordi (Genevard G, Jordi P, 1968) ont fait à l'époque œuvre de pionniers (ne disposant pas de toutes les études ultérieures), ils ont vécu à leurs dépens le fait que la cooptation et l'expérience ne suffisent pas. Bien sûr, il est facile après-coup de dire que deux thérapeutes du même sexe ayant à peu près le même âge et la même identité professionnelle n'est pas quelque chose de facilitant. De même, le fait qu'un seul des deux voyait les nouveaux patients a renforcé la tendance de l'autre à se vivre comme un thérapeute de " deuxième classe ", n'étant pas pré-investi comme son collègue d'un transfert positif par les patients.

Leur principale contribution reste la découverte qu'il faut absolument s'occuper, non seulement des transferts et contre-transferts, mais aussi de l'inter-transfert, c'est-à-dire de la relation entre les co-thérapeutes. Quand les sentiments de rivalité, de dévalorisation ou d'hostilité vont jusqu'à un sentiment de persécution, il est évidemment urgent d'ouvrir le problème, si l'on ne veut pas que ce conflit ne se répercute gravement sur le groupe, qui risque d'éclater. Mieux vaut ne pas attendre d'en arriver là pour élaborer l'inter-transfert.

D'autres auteurs critiquent surtout la co-thérapie pratiquée par deux débutants. Il est vrai que même avec un bon superviseur, le matériel à discuter est abondant et que la co-thérapie aurait tendance à compliquer les choses. C'est pourquoi nous préconisons un autre modèle : un couple senior-junior, où le plus expérimenté aide le plus jeune à acquérir de l'expérience et où le plus jeune apporte un regard neuf qui aide son collègue à se remettre en question.

Un autre des arguments contre la co-thérapie mérite d'être relevé. C'est celui de l'interprétation : qui la fait ? à quel moment ? à quelle cadence ? etc., avec le risque de provoquer un conflit si les deux thérapeutes ne sont pas sur la même longueur d'onde.

Le bon usage de l'interprétation dépend probablement du degré d'alliance des thérapeutes entre eux, de leur entente (qui passe par l'ouverture de conflits toujours possibles) et de la durée de leur collaboration, qui fait qu'au bout d'un certain temps, ils se connaissent bien et peuvent se faire confiance mutuellement. Et s'il peut arriver malgré tout qu'ils ne soient pas d'accord en séance sur l'intervention de l'un d'eux, il reste le post-groupe (et éventuellement la supervision) pour s'en expliquer. Les séances suivantes pourront alors être l'occasion de nuancer les choses ou d'en approfondir la compréhension.

Mentionnons encore quelques autres arguments contre la co-thérapie :

1 - On peut dire que celle-ci complique les choses, Chapelier a dit (J.-B. Chapelier, 1986), mais aussi bien qu'elle les enrichit, car on apprend beaucoup en s'occupant de l'inter-transfert.

2 - " La co-thérapie protège de l'angoisse, pas du danger ", Forest a dit (J. Forest, 1998). Selon nous, mieux vaut travailler à deux que de renoncer à faire du groupe à cause de l'angoisse déclenchée par la situation groupale.

3 - Par rapport au choix d'un couple de thérapeutes hétérosexué, on peut se demander s'il n'y a pas là chez les thérapeutes un désir de faciliter la triangulation et un transfert de type parental, pour se protéger d'un matériel prégénital plus angoissant, avec ses mécanismes de défense primitifs. Or ceci est une illusion. Clivage et projection sont à l'œuvre aussi bien dans les groupes conduits par un couple hétérosexué que par un couple de thérapeutes du même sexe. Il ne suffit pas de mettre un groupe devant un homme et une femme pour se placer à un niveau oedipien. Les thérapeutes ne sont pas les parents des patients et, pour reprendre le mot de S.H. Foulkes (Foulkes SH, 1970) : " Il est vrai que la famille est un groupe, mais non que le groupe est une famille ".

Résumons maintenant les principaux avantages de la co-thérapie :

1 - La situation groupale est complexe, et " tout ne peut être perçu par un seul thérapeute ", si bon soit-il, Genevard a dit (G. Genevard, P. Jordi, 1968). Deux têtes valent mieux qu'une pour comprendre ce qui se passe.

2 - L'argument comme quoi la co-thérapie faciliterait l'absentéisme alterné des co-thérapeutes ne s'applique guère à des thérapeutes vraiment motivés et impliqués dans la conduite du groupe. Mais " personne n'est à l'abri d'un incident de santé, et la continuité du travail est alors assurée ", Forest a dit (J. Forest, 1998).

D'autre part, il est peu souhaitable d'interrompre longtemps le groupe en Institution (par exemple pour les vacances d'été), tant les patients sont souvent particulièrement sensibles à un vécu d'abandon. Lorsqu'on est deux, on peut limiter l'interruption du groupe, en ne faisant pas (ou peu) coïncider nos vacances. Le fait que le groupe continue, " même en cas d'absence occasionnelle ou passagère d'un thérapeute ", Forest a dit (J. Forest, 1998), permet à la fois une certaine permanence du fonctionnement du groupe, et une meilleure différenciation, par les patients, de chacun des deux thérapeutes, que lorsque le sous-groupe des thérapeutes est toujours là face au sous-groupe des patients.

3 - L'écoute de deux thérapeutes est un enrichissement, car c'est souvent complémentaire et " c'est aussi une protection contre les effets d'un contre-transfert trop intense, qu'il soit positif ou négatif ", Forest a dit (J. Forest, 1998). L'exemple suivant illustre les bénéfices d'une mise en perspective de deux perceptions différentes d'une situation :

A l'arrivée de C, Paul, le plus ancien patient du groupe était aussi depuis des années en traitement individuel en privé, à raison de deux entretiens par semaine. Sa thérapeute nous l'avait adressé, afin qu'il puisse travailler en situation ses difficultés relationnelles d'ordre phobique. Il mettait en avant sa timidité, qui l'empêchait de faire des rencontres, de nouer une relation sentimentale et surtout de fonder une famille. En séance il était souvent le centre d'intérêt des autres patients qui tentaient de l'aider de diverses manières . Mais ces bonnes volontés se trouvaient régulièrement mises en échec, ce qui finissait par décourager ou fâcher les patients en question. D'autant plus que Paul ne se mobilisait guère lorsque les sujets amenés par les autres ne le concernaient pas directement. Il se positionnait en victime face à S et reproduisait dans le transfert son vécu d'une mère perçue comme autoritaire et castratrice (ce qui n'était pas toujours facile à supporter à la longue). Il projetait sur la co-thérapeute précédente (B) l'image d'une sœur idéalisée. Ce schéma avait tendance à se figer et le groupe faisait le jeu des résistances du patient.

L'arrivée de C, nouveau co-thérapeute homme, a permis de révéler un autre aspect de la problématique de Paul, à savoir : le pendant de son inhibition, son désir d'être au centre de l'attention, cette recherche de valorisation s'exerçant par le biais d'une attitude d'élève consciencieux et assidu. Nous avons pu diversifier alors nos stratégies thérapeutiques. Au lieu de continuer à le protéger ou à l'encourager jusqu'à l'épuisement, nous avons commencé à le confronter davantage. Ce qui a provoqué l'émergence d'affects agressifs, jusque là inconscients. Cette prise de conscience lui a permis de mieux s'affirmer dans sa vie professionnelle, en abordant certains conflits au lieu de les éviter systématiquement.

4 - La formation est peut-être le principal avantage de la co-thérapie, ce que soulignent plusieurs auteurs : Bloomfield, Dick, Forest, Michel (I. Bloomfield, 1987, B. Dick et coll., 1980, J. Forest, 1998, L. Michel, 1998, Sélection " spécial thérapies de groupe à expression verbale ", 1997).

Nous n'allons pas développer ce point qui est maintenant bien connu, mais nous aimerions préciser deux choses :

- Tout d'abord, il s'agit selon nous d'une formation réciproque, quelle que soit l'expérience du thérapeute senior. Le fait de discuter d'une situation vécue en commun amène en effet des points de vue parfois différents qui font réfléchir et aident à clarifier notre pensée. En outre, ce dispositif permet à l'un ou l'autre des thérapeutes d'être ponctuellement moins actif et donc plus attentif aux aspects non verbaux de la séance.

- Ensuite, le fait de discuter en dehors des séances entre co-thérapeutes ne constitue qu'un premier temps de réflexion et ne dispense pas d'une supervision à deux pendant les premières années, ou plus tard, ponctuellement. L'aide d'un tiers peut aussi être précieuse en cas de désaccord entre les thérapeutes. Et, pour l'avoir expérimenté plusieurs années durant, nous ne saurions trop recommander également la participation à des séances d'intervision entre plusieurs thérapeutes ou couples de thérapeutes de groupe. C'est R. Kaës, cité par J-B. Chapelier (Chapelier JB, 1986), qui souligne l'utilité pour les thérapeutes (qu'ils soient un ou deux) d'être reliés à une équipe, à un groupe d'affiliation, lequel est peut-être encore mieux placé qu'un seul superviseur pour " analyser une pluralité groupale ".

5 - La co-thérapie renforce la fonction contenante du groupe pour les patients. Prenons l'exemple de Denis, un patient qui n'aurait peut-être pas pu rester dans un groupe conduit en mono-thérapie. Agé d'une quarantaine d'années, il avait un diagnostic de trouble bipolaire, et, parallèlement au groupe, il était suivi individuellement à la Consultation. Hospitalisé plusieurs fois durant ses phases maniaques, son évolution a été globalement favorable, avec une diminution de la fréquence et de l'intensité des phases aiguës, et, pendant tout un temps une meilleure compliance à son traitement de lithium. Malgré ce trouble mental grave, il a profité du groupe. Essentiellement, il a fait l'expérience de ne pas détruire le groupe pendant ses périodes de crise, alors que, toujours pendant ses phases maniaques, il avait sérieusement compromis sa situation familiale et professionnelle.

Sa participation au groupe a été interrompue par des hospitalisations et par des prises en soins au C.T.B., mais chaque fois aussi brièvement que possible. De retour au groupe, où sa place était gardée, il était sensible au regard que les autres patients portaient sur son état actuel et passé, et nous découvrions chez lui des capacités de remise en question, de critique et d'introspection. A un niveau concret, la co-thérapie nous a permis de le maintenir au sein du groupe dans des moments particulièrement difficiles. Lorsqu'il devenait très irritable et logorrhéique, nous n'avions pas d'autre solution que de l'aider à quitter provisoirement la séance. S restait avec le groupe, tandis que C sortait de la salle avec le patient. Après un court entretien individuel qui lui permettait de baisser son niveau d'excitation, Denis a, à chaque fois, été capable de revenir en séance et de la terminer autrement que sur un éclat ou un acting. Ces incidents sont devenus de plus en plus rares et plus faciles à gérer au fil des années.

6 - La situation de co-thérapie permet de travailler les clivages d'une autre manière qu'en mono-thérapie, où le groupe a parfois tendance à déplacer sa colère soit sur un patient qui se prête au rôle de bouc émissaire, soit sur l'Institution ou sur la société qui sont " mal faites "… Ceci pour ménager le thérapeute dont on dépend. Il y a d'ailleurs parfois plus d' " illusion groupale " quand un thérapeute est momentanément seul au groupe. S'ils sont deux, les clivages peuvent se porter sur le couple des thérapeutes, dont l'un sera " idéalisé, l'autre fécalisé ", Forest a dit (J. Forest, 1998). Lorsque les thérapeutes s'entendent suffisamment bien pour que celui qui est momentanément préservé n'entre pas en collusion avec le groupe mais repère l'identification projective, le dépassement de ces mécanismes de défense primitifs en est facilité, et le couple thérapeutique en est renforcé.

7 - Enfin, nous ne pouvons que souscrire à la conclusion de J. Forest (Forest J, 1998) qui parle du " plaisir du voyage " en co-thérapie, à savoir :
" Le plaisir de la découverte, d'un travail d'élaboration qui avance, dans lequel on voit les changements s'opérer chez les patients, où se développent les capacités d'adaptation et le travail d'analyse pour les thérapeutes ; et surtout le plaisir de penser ensemble, peut-être le meilleur de ce que l'humain peut atteindre, lorsque les circonstances le lui permettent ".

Les conditions nécessaires à un fonctionnement satisfaisant en co-thérapie

Nous avons déjà vu qu'en Institution, on peut préconiser, idéalement :

1 - Un couple hétérosexué, de même formation analytique (avec une psychanalyse personnelle et la participation à un groupe de sensibilisation à la dynamique de groupe) mais d'identité professionnelle différente (par exemple un médecin et une psychologue) ;

2 - Un thérapeute stable et plus expérimenté (senior) et des co-thérapeutes successifs plus jeunes ;

3 - Une durée de 2-3 ans (voir 4 quand c'est possible) pour chaque co-thérapeute ;

4 - L'engagement à pratiquer régulièrement cette activité (comme pour les psychothérapies individuelles), indépendamment des pressions de l'Institution concernant les médecins (souvent dérangés en urgence au milieu de leurs tâches habituelles). Il s'agit donc de préserver le temps nécessaire pour le groupe et ce qui va avec.

5 - Le fait de voir ensemble les nouveaux patients proposés pour le groupe ;

6 - La cooptation réciproque. C'est habituellement le senior qui propose le groupe à un futur co-thérapeute éventuel, mais le désir de travailler ensemble peut venir aussi du plus jeune. L'important c'est qu'aucun des deux ne se voie imposer cette collaboration, qui doit résulter d'un choix réciproque, dépendant à la fois d'un facteur institutionnel et d'un facteur d'ordre affectif (affinités, estime et sympathie au départ, car on ne peut s'exposer et s'impliquer que sur une base de confiance suffisante). Si c'est peut-être mieux de travailler en couple hétérosexué (situation plus normale avec un groupe mixte), Yalom (Yalom ID, 1975) (Yalom ID, 1983) insiste sur le fait qu'il est encore plus important de se sentir à l'aise avec l'autre, homme ou femme ;

7 - S'astreindre régulièrement à un post-groupe après chaque séance de groupe (dans notre pratique, pendant 45 mn). Il s'agit de se donner un espace régulier de parole entre thérapeutes, avec trois fonctions principales :

- Tout d'abord, commenter " à chaud " nos impressions respectives sur la séance.

- Ensuite, se constituer un matériel écrit permettant d'y réfléchir après-coup, en se remémorant dans la mesure du possible la chronologie de la séance et en prenant des notes ensemble sur le contenu, les thèmes, les mouvements et les interactions principales.

- Enfin, commencer à discuter de nos éventuelles divergences sur la manière de voir aussi bien un patient, une situation interpersonnelle ou nos interventions respectives.

8 - Un temps de pré-groupe plus court (15 à 30 mn) est plus contesté ou moins pratiqué par la plupart des co-thérapeutes. Dans notre expérience, c 'était utile :

- Pour survoler nos notes de la séance précédente, non pas, bien entendu, pour enchaîner sur la fin de la séance précédente, car il s'agit d'abord de laisser le groupe associer aussi librement que possible. Mais à une séance par semaine (et non quatre comme en analyse, ou deux comme dans les groupes en pratique privée), avec tout ce qui se passe dans l'Institution, il peut être utile de " se rafraîchir la mémoire ", ne serait-ce que pour mieux faire des liens par la suite. C'était particulièrement utile quand nous n'avions pratiquement pas d'autre occasion de discussion avec un co-thérapeute travaillant dans une autre unité du secteur. Cela aidait aussi à mieux se connaître.

- Pour élaborer avec un peu de recul ce que nous n'avions pu qu'aborder durant le dernier post-groupe. C'était ainsi l'occasion de discuter de l'évolution du groupe et des priorités du moment (comme les candidatures de nouveaux patients, etc.).

Conclusion

Nous n'aimerions pas avoir donné l'impression de minimiser les difficultés de la co-thérapie. Le travail groupal, si passionnant qu'il puisse être, prend beaucoup d'énergie et peut entraîner aussi chez les thérapeutes des moments de régression ou de découragement. Il est alors essentiel de pouvoir s'en ouvrir l'un à l'autre, et le cas échéant, de se faire aider par un tiers ou un groupe de référence.

Nous pourrions comparer la co-thérapie et ses risques avec la pratique de la montagne : ce qui est dangereux, écrivait un journaliste, " ce n'est pas la montagne, c'est la méconnaissance qu'en ont certains touristes, inconscients du danger et négligeant de faire appel à un guide alors qu'ils sont mal préparés ou mal équipés "… Il y a également des filets de sécurité nécessaires à la co-thérapie bien comprise. Moyennant quoi, et pour paraphraser une formule célèbre, nous pourrions dire que le plaisir de la co-thérapie existe, nous l'avons rencontré à plusieurs reprises…

Des psychothérapeutes de groupe chevronnés comme H. Solms et C. Dubois ont longtemps pratiqué la mono-thérapie, mais ils avaient la possibilité de partager leurs expériences dans un groupe de pairs. Et l'un d'eux, depuis plusieurs années maintenant, s'est mis à pratiquer la co-thérapie avec une collègue plus jeune.

On pourrait dire aussi que pour un thérapeute expérimenté qui travaille en solo et qui n'est plus en supervision (et pas constamment en intervision), c'est le groupe lui-même (vu comme un tout et représentant plus que la somme de ses participants) qui lui tiendrait lieu en quelque sorte de co-thérapeute, lorsqu'il peut travailler avec la partie saine de chacun et que le groupe joue bien son rôle de miroir, voire de " galerie des glaces ", selon le mot de L. Michel (Michel L, 1998).

Alors nous terminerons par une question : Peut-on échapper à la co-thérapie au sens large ? N'est-elle pas quelque chose d'utile, voire d'incontournable ?

BIBLIOGRAPHIE

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