Resumen

El trabajo grupal en coterapia consume mucha energía y produce con frecuencia descorazonamiento en los cotrapeutas. Por ellos es necesario que tengan una comunicación abierta y frecuente y si esposible que dispongan de la opinión de un tercero.

Cuando un terapeuta experimentado trabajo sólo y sin supervisión formal, puede, de todas formas, guiarse por las comunicaciones que sobre su actuación emiten los miembros del grupo a través de sus "partes sanas", que les sirven de espejo en que contemplarse.

PALABRAS CLAVE: Coterapia, grupo, espejo

Summary

Group work in cotherapy uses a lot of energy and frequently produces a disheartening result in the cotherapists. For this reason an open and frequent communication is necessary and if possible that they have a third party opinion.

When an experienced therapist works alone and without formal supervision, he or she can, in any case, be guided by the communications issued by members of the group about their action through their " partes sanas " or " healthy part " which can be used as a mirror for contemplation.

KEY WORDS: Cotherapy, group, model.

Introduction

Qu'entend-on par co-thérapie ? J. Forest (Forest J, 1998) la définit comme " la conduite partagée de processus thérapeutiques, dans le même temps, le même lieu et par les mêmes personnes ".

La co-thérapie est largement pratiquée à Genève dans l'institution psychiatrique, aussi bien au sens large (groupes pavillonnaires animés par l'équipe pluridisciplinaire d'unités intra-hospitalières) qu'au sens strict (deux thérapeutes animant des groupes verbaux en ambulatoire). Nous ne parlerons ici que de la co-thérapie au sens strict, pour des groupes d'orientation analytique, semi-ouverts et à long terme, dans une consultation de secteur.

La co-thérapie a été souvent critiquée dans la littérature spécialisée, depuis l'expérience pionnière de G. Genevard et P. Jordi (Genevard G, Jordi P, 1968). Pour l'avoir expérimentée et appréciée pendant des années, nous aimerions donner ici un point de vue positif qui puisse encourager certains thérapeutes à la pratiquer. Dans le cadre de l'institution elle nous paraît avoir une double utilité. Le travail en co-thérapie comporte des aspects formateurs originaux. Il permet aussi de contenir plus facilement des patients très symptomatiques.

L'expérience qui a nourri cette réflexion s'étend sur une période de onze ans, avec trois groupes différents. Nous ne parlerons ici que du premier groupe mixte (cf. l'article sur " les règles "),. qui est celui qui a duré le plus longtemps (dix ans), avec trois co-thérapeutes successifs (deux hommes et une femme). Les deux auteurs de ce texte ont co-animé ce groupe ensemble pendant ses quatre dernières années.

Le cadre institutionnel : un tiers présent-absent

L'institution, nous dit L. Michel (Michel L, 1998), est " un contenant dans lequel se déroule le groupe, à l'image d'une poupée russe qui contient le dispositif groupal ". Elle est extérieure au groupe (qui projette beaucoup de choses sur elle et réciproquement) et en même temps elle l'englobe. L'institution est souvent à l'origine du projet groupal lui-même, ou alors il faut que le projet des thérapeutes obtienne son accord. Elle joue donc un rôle important et exerce une influence sur le fonctionnement du groupe.

Les groupes de notre Consultation de secteur ont été conçus d'abord comme des groupes de " post-crise " pour des patients sortant du Centre de thérapies brèves (C.T.B.), dans une optique de prévention de la rechute comme Vèrdiere et Salvador ont dite (D. de Verdière, A. Salvador, 1989). Par la suite ils ont été ouverts également à des patients suivis au long cours pour des troubles de la personnalité.

La hiérarchie médicale s'est montrée favorable à la création de ces groupes qui permettaient à la fois d'élargir le registre des traitements à disposition et de contribuer à la formation groupale des médecins (il s'agissait de jeunes chefs de clinique ayant déjà une expérience de la psychothérapie individuelle, généralement en analyse et sensibilisés à la dynamique de groupe).

Groupe semi-ouvert : pour les patients mais aussi pour les thérapeutes

Dans un groupe semi-ouvert, des changements de patients s'opèrent périodiquement. Ce qu'écrit C. Neri (Neri C, 1997) à propos de l'arrivée d'un nouveau membre et de la réaction des anciens pourrait aussi s'appliquer au nouveau co-thérapeute (bien qu'il soit généralement traité au début plus par une certaine ignorance que par une hostilité ouverte) : le nouveau a le désir de commencer, de regarder, de comprendre, mais il a aussi peur de se perdre, peur de l'anonymat, de la confusion, de la fusion. Les anciens peuvent avoir une attente ou un espoir de renouveau et en même temps ignorer l'intrus ou lui montrer une hostilité latente. Celle-ci n'est pas dirigée contre le nouveau en tant que personne mais en tant que représentant de ce qui est extérieur au groupe, en tant qu'étranger faisant irruption dans le groupe.

A chaque changement de participant, il s'agit d'un " nouveau groupe " dont il faut soigner la mutation pour que l'angoisse de persécution ou la dépersonnalisation ne soient pas les plus forts.
Il faut donc faire connaissance, s'apprivoiser, rappeler le but et les règles du groupe. Il faut pour cela veiller à ce que personne ne soit ignoré ou envahi et s'occuper des deux sous-groupes (anciens et nouveaux), pour que chacun trouve ou retrouve sa place.

Dans notre pratique, les co-thérapeutes ont changé tous les deux ou quatre ans, soit parce qu'ils quittaient le service, soit parce qu'ils devaient céder leur place à un collègue plus jeune désireux de se former au travail groupal. Le changement de co-thérapeute ajoute un niveau de complexité supplémentaire. Il ne devrait pas pour autant représenter un problème majeur mais plutôt un matériel de plus à travailler.

Dans le groupe dont il est question, le tournus des patients était en moyenne de deux à trois ans (mais avec des différences importantes entre certains patients). La thérapeute senior (que nous appellerons S) était présente pendant toute la durée du groupe, ce qui lui donnait un rôle de " mémoire du groupe " et garantissait une certaine continuité. Les trois co-thérapeutes sont restés deux ans pour le premier (A), quatre ans pour la seconde (B) et quatre ans pour le dernier (C).

Nous avons choisi de décrire comment patients et thérapeutes ont vécu le premier changement de co-thérapeutes, le passage de A à B, soit le plus difficile, car nous n'avions que deux ans de groupe derrière nous. Avec l'expérience et une co-thérapie plus longue, le passage de B à C s'est fait plus facilement.

Passage d'un co-thérapeute à l'autre

La période dont nous parlons s'étendant sur six mois, nous avons choisi des extraits significatifs concernant la problématique de la séparation et du changement dans le groupe, car, parallèlement au départ de A, trois patients vont quitter le groupe.
Au début de l'été où les thérapeutes (S et A) savent que A va changer de service en octobre, le groupe se compose de sept patients, cinq femmes et deux hommes.
Thérèse et Catherine* (prénoms fictifs) (qui se sont connues au groupe-crise du C.T.B.), font partie de ce groupe depuis le début, dix-huit mois auparavant. Victor est arrivé peu après. Puis, successivement, Patricia, Paul, Sabine et Fabienne (prénoms fictifs) les ont rejoints.

Avant que A n'ait pu annoncer son départ en octobre, Thérèse et Victor parlent de leur projet de quitter le groupe. Ils font un bilan relativement satisfaisant de leur participation au groupe pendant un peu moins de deux ans, mais S et A ne s'attendaient pas à ce départ maintenant, d'autant plus que Thérèse avait longuement parlé de ses problèmes de séparation, de sa peur de la dépendance et de son sentiment qu'il lui faudrait au moins six mois pour préparer son départ. Or, là, elle est en colère contre Paul qui est absent, et en rage parce que le groupe va s'interrompre deux semaines pendant l'été. Elle choisit de partir avant les vacances du groupe, selon le principe : mieux vaut quitter que d'être quitté. Elle ne se donne qu'un mois pour élaborer la fin. Plusieurs patients essaient de la retenir, sans succès : sa décision est prise. Une tentative d'interpréter son départ comme une fuite en avant reste vaine.

Une première allusion est faite aux changements habituels de médecins assistants en octobre, mais Thérèse déclare : " On ne peut pas remplacer, en psychothérapie ". Or, c'est à la séance suivante, en juillet, que A annonce pour octobre son départ du Service, et donc du groupe. Après une première réaction de surprise silencieuse arrive la question de savoir si A aura un successeur dans le groupe. Lorsque les patients apprennent que A va travailler en Gériatrie, fusent alors des fantasmes sur la possibilité de retrouver ce médecin " quand on sera vieux " et sur l'image de la vieillesse, sereine pour les uns, négative pour les autres. Thérèse dénie toute colère : " Je peux quitter le groupe, car je n'ai plus d'agressivité ! " ainsi que ses problèmes de séparation : " On peut faire son deuil avant ". La séance se termine sur le thème des animaux familiers qui, plus fiables que les humains, leur apportent, eux, une affection fidèle et inconditionnelle…

D'abord déniée, la colère est exprimée à la séance suivante, où l'on assiste à une flambée de critiques contre les " psy " en général : " C'est la froideur scientifique ", dit Patricia, " on fait comme si on avait toutes les réponses, mais on ne peut pas vraiment comprendre la dépression si on n'est pas passé par là ". Fabienne renchérit : " Qu'en savez-vous ? Ce sont souvent leurs problèmes personnels qui poussent les psy à choisir cette profession… en plus ils sont chers ! et ils ont des répondeurs impersonnels pour protéger leur vie privée contre leurs patients.. ce n'est pas comme le médecin de famille à l'ancienne, qui, lui, était plus accueillant et disponible ! ".

Après le lien fait entre ces critiques et l'annonce du départ de A, Thérèse demande à Fabienne si ce départ lui fait quelque chose. " Je suis contre la tristesse programmée, on verra bien ! " répond Fabienne. Patricia, elle, a l'impression de " travailler comme une bête pour ne pas sentir les choses pénibles ".

Thérèse aimerait " partir en beauté quand tout le monde sera là " (il manque Paul, en vacances). Réplique de Fabienne, agacée : " Vous attendez une dernière séance agréable, mais peut-être que c'est là qu'on va vous rentrer dedans ! ".

A la séance suivante, le conflit continue, en partie provoqué par Thérèse, qui dit ne vouloir revoir du groupe après son départ que Catherine, qu'elle connaît depuis plus longtemps que les autres. Thérèse se rappelle la règle de ne pas parler du groupe en dehors, mais elle pense qu'elle peut très bien revoir amicalement Catherine et parler d'autre chose. Elle revient sur son bilan personnel : le groupe a joué pour elle un rôle de contenant et lui a permis de négocier la séparation d'avec sa fille, avec laquelle elle entretenait une relation fusionnelle. Elle trouve que Patricia et Sabine ont également évolué. Fabienne se montre ironique devant ces compliments qui ne lui sont pas destinés, mais elle doit reconnaître que Thérèse, qui prend beaucoup de place dans le groupe, l'a aussi dynamisé et stimulé. Thérèse dit regretter de ne pas " savoir la suite du groupe ", mais elle admet qu'on " ne peut pas à la fois quitter le groupe et y rester "…

Le groupe s'interrompt pour deux semaines. A la reprise, A est seul avec le groupe. Il tente de rependre le thème des absences, des départs et des changements difficiles à vivre, mais Fabienne se fait le porte-parole du narcissisme blessé des participants en disant : " Je veux épargner au groupe ma colère, mais vous me mettez des tomates bien mûres dans les mains pour vous les jeter ! ". Le climat est à la solitude et à la colère rentrée. Sabine se dit néanmoins contente de retrouver la future co-thérapeute (B) qu'elle avait appréciée au C.T.B. En fin de séance, Fabienne annonce également son départ, mais dit qu'elle attend le retour de S pour en parler plus longuement.

C'est ce qu'elle fait au retour de S. Fabienne rappelle qu'à l'origine elle était venue en espérant que nous prendrions en soins son fils toxicomane. Cet espoir a été déçu, mais elle a fait tout un cheminement pour " dompter son désespoir " et pour supporter sa relative impuissance par rapport à son fils qu'elle ne peut " réparer ".

Son fonctionnement n'est plus sur le mode " tout ou rien " : elle accueille son fils, mais elle lui met plus de limites et se dit que c'est lui maintenant qui est responsable de sa vie. Parlant du groupe, elle le compare joliment à " un grand magasin, où l'on va chercher quelque chose de précis, qu'on ne trouve pas, mais on repart avec autre chose ". Elle a appris à prendre un peu de distance face à ses problèmes familiaux douloureux et surtout à s'occuper d'elle. En fait, même s'il y a des choses à dire sur sa décision de partir en même temps que A et que d'autres patients, elle termine le groupe plutôt mieux que prévu et se joint aux autres qui disent au revoir chaleureusement à A à la fin de sa dernière séance. Seul manque Paul, absent pour deux semaines de service militaire. Pour une fois, il se sentait assez bien pour le faire, mais cela lui évitait aussi la confrontation directe avec les séparations.

Plusieurs patients se disent assez déçus qu'un homme soit remplacé par une femme, et Catherine est inquiète pour la survie du groupe, car nous sommes passés en peu de temps de sept à quatre patients.

Sabine, reparlant de son fils adoptif qui " cherche sa voie ", S fait le lien avec ce groupe qui est aussi à un carrefour : avec plusieurs départs et pas encore d'arrivée, entre deux co-thérapeutes et entre deux locaux (passage du C.T.B. à une salle de groupe à la Consultation).

En octobre, c'est l'arrivée de B. Comme souvent quand un nouveau médecin arrive, on lui parle d'abord de médicaments, c'est plus neutre et cela permet de voir venir. Puis, Patricia restitue à B sa peur de rechuter, car c'est l'anniversaire de sa venue au C.T.B., où B était son médecin. Le fait de la revoir ravive pour elle le mauvais souvenir de sa décompensation. Sabine se plaint de n'avoir plus d'ouïe, Patricia plus de goût ni d'odorat. S reformule la situation : Comment faire ou refaire connaissance avec sa collègue et rompre la glace, va-t-on pouvoir s'entendre, dans les deux sens du terme ? Le groupe se détend un peu, mais nous constatons qu'il n'est pas facile de faire à la fois le deuil de l'ancien groupe et l'investissement du nouveau.

A la séance suivante, quand B annonce sa semaine de vacances d'octobre, la tension monte à nouveau et trois patients font un véritable réquisitoire contre " les mères ".

La semaine d'après, S est seule avec le groupe. Trois patients sur quatre ont leur thérapeute en vacances et se sentent abandonnés. Les mères sont vues comme très présentes mais trop autoritaires, les pères comme faibles, absents ou indifférents. Tout se passe comme si les deux thérapeutes femmes devenaient brusquement mauvaises : S qui est la thérapeute senior et stable est vue comme une mère phallique. B (qui sera vécue plus tard un peu comme une grande sœur idéalisée) représente au début un père absent qui ne peut encore faire le poids par rapport à celui qui est parti.

S et B notent une tendance du groupe à vouloir régresser à des sortes de thérapies individuelles devant témoins, du fait du petit nombre et devant l'effort d'adaptation à fournir.

Quand il manque un patient et que le groupe est petit, la personne manquante manque davantage et " on est sur la sellette ", dit Patricia. On doit se dévoiler plus, " se mettre à nu " et " le temps de la séance paraît plus long : si on est trois, ça fait une demi-heure chacun ! ". En outre, ajoute-t-elle, dans un petit groupe elle a plus peur d'amener sa déprime, de contaminer les autres et de se faire rejeter si le reste du groupe se sent envahi, impuissant ou épuisé, comme c'est le cas pour sa fille et son ex-mari. Paul tente, à sa manière bien particulière, de la rassurer : " Vous n'avez pas de crainte à avoir, je suis déjà déprimé ! ". Lui-même confond les prénoms du thérapeute et des patients qui sont partis… Par la suite, Sabine trouvera aussi des avantages au nombre restreint de participants : c'est l'occasion d'approfondir certains thèmes et de prendre davantage sa place.

Le premier trimestre du " nouveau groupe " n'a été facile pour personne. Chez les patients, plusieurs défenses se sont faites jour : fuite en avant, déni de la colère et de la tristesse par rapport aux départs et à l'angoisse de séparation, tendance à la régression. Mais chaque fois que la colère a pu sortir, le groupe s'est détendu et la confiance a pu se renforcer, permettant ainsi un deuxième temps, où des sentiments positifs ont pu aussi être exprimés.

En ce qui concerne S, même si elle se réjouissait de travailler désormais avec B, elle se sentait mal à l'aise de lui présenter un groupe aussi réduit et mal en point. Il y avait plusieurs difficultés à affronter : faire en même temps un deuil et un accueil, tout en préparant l'arrivée de nouveaux patients à un rythme acceptable. En institution, ce sont les médecins qui posent les indications thérapeutiques. Le groupe était dans les chiffres rouges depuis trois mois : difficile de continuer un groupe avec seulement quatre patients. Il fallait donc relancer des contacts avec le C.T.B. et mieux informer les médecins de la Consultation, pour que ce groupe puisse s'agrandir et reprendre un nouveau souffle.

De son côté, B a trouvé difficile de succéder à un homme, pour le couple thérapeutique, et difficile de " prendre en marche le train du groupe " (en entrant dans un groupe qu'elle n'avait pas contribué à créer), avec le sentiment d'être de passage et la perspective de rester peut-être moins de temps que certains patients. Mais elle a assez vite trouvé sa place, et les différences professionnelles entre les thérapeutes ont permis une certaine complémentarité.

L'intégration d'un nouveau co-thérapeute reste un moment crucial dans un groupe semi-ouvert. D'autant plus que les patients n'y sont pas préparés au départ. En effet, lors du (ou des) entretien(s) préliminaire(s), nous leur précisons que le nombre de patients peut aller jusqu'à 8 à la fois et que, lorsque quelqu'un part, une place se libère pour quelqu'un d'autre, à plus ou moins brève échéance. Mais nous ne leur parlons pas de possibles changements de co-thérapeutes ; d'abord parce que certains patients partiront avant les 2 à 4 ans en question et ne seront donc pas concernés, ensuite, parce que nous ne savons pas à l'avance le temps que durera telle ou telle collaboration. En introduisant ce changement dans le cadre en cours de route, comme Michel a dit (L. Michel, 1998), c'est un peu une surprise empoisonnée que nous leur faisons. Mais en même temps, c'est aussi un reflet de la vie, où nous ne savons pas tout au départ, heureusement. C'est alors l'occasion d'aider les patients à faire face à l'imprévu.

Cette intégration se fait en plusieurs étapes. Au début, le co-thérapeute est relativement silencieux. Il faut en effet lui laisser le temps d'arriver, de faire connaissance avec les patients et de voir comment fonctionne le groupe. Pour S., qui est alors la plus active, l'inconvénient passager de conduire le groupe devant témoin est compensé par le plaisir d'avoir un nouveau partenaire choisi, avec qui partager l'expérience.

Après quelques semaines (le temps d'adaptation peut varier selon les collègues), il s'agit que le co-thérapeute puisse progressivement prendre une part plus active dans le groupe. Pour cela, S doit lui laisser suffisamment d'espace et ne pas intervenir toujours en premier. Les interventions sont donc à moduler au fur et à mesure. Ceci est discuté au post-groupe, qui constitue un temps de compréhension et d'élaboration partagées. C'est là, avant le groupe lui-même, que le nouveau co-thérapeute a l'occasion de prendre sa place. Les deux thérapeutes se retrouvent dans une situation de partenariat, sans que leurs différences soient gommées.

A partir du moment où il leur a été possible de parler de la place respective de chacun, il s'agit d'alterner la parole et l'écoute, de pouvoir suivre sa propre inspiration, tout en tenant compte du rythme de l'autre. C'est alors, idéalement, ce qui est décrit comme le stade de la " co-thérapie sans efforts ", Dick a dit (B. Dick et coll., 1980), une étape où domine la créativité personnelle, dans le respect de celle de l'autre.

Lorsque le nouveau co-thérapeute, qui a " hérité " des patients qui l'ont précédé, peut proposer lui-même de nouveaux patients, ceci constitue pour lui un facteur d'intégration. C'est ainsi que C, qui était à l'époque chef de clinique au C.T.B, a commencé à envisager pour certains patients un traitement de post-crise en groupe.