Resumen

El autismo es considerado actualmente como un trastorno del desarrollo caracterizado por un amplio abanico de síntomas que incluyen anomalías sensoriales, cognitivas, afectivas y de la comunicación verbal, no verbal y social.
Según la hipótesis de Courchesne (1995) una perturbación iniciada en el cerebelo podría inducir una disarmonía precoz en el crecimiento cerebral.
El trabajo presenta un abordaje terapéutico basado en el citado autor en el que se coloca a los pacientes en una situación grupal que recuerda la prenatal y que creemos que puede producir una reconexión entre el sistema auditivo vestibular , el cerebelo y las regiones frontales

Palabras clave: Retraso mental, trastornos autistas, terapia grupal, medio acuático, música bajo el agua.

Résumé

L'autisme est considéré actuellement comme un désordre du développement caractérisé par un large éventail de symptômes neurocomportementaux incluant des anomalies sur le plan sensoriel, cognitif, de la communication verbale et non-verbale, affective et de la relation sociale ( E. Courchesne 1995).
Une perturbation précoce du " réseau de développement " au départ du cervelet pourrait selon l'hypothèse de E.Courchesne (1994) induire une dysharmonie dans la croissance des différentes zones du cerveau dans une période précoce du développement.
Notre approche thérapeutique consiste à stimuler nos patients à l'aide d'une mise en situation qui rappelle celle de l'enfant avant de naître dans le liquide amniotique pour permettre une éventuelle reconnection entre le système auditif vestibulaire, le cervelet et les régions des projections frontales.

Mots clés: Retard mental - troubles autistiques - thérapie groupale - milieu aquatique - musique sous l'eau

Summary

Autism is presently considered as a development disorder characterised by a wide range of symptoms that includes sensory, cognitive, emotional and verbal communication anomalies, not verbal and social.

According to the hypothesis of Courchesne (1995) a disruption starting in the cerebellum could induce an early disharmony in the cerebral growth.

The work presents a therapeutic approach based on the aforementioned author in which the patients are placed in a group situation that reminds one of the prenatal, and which we believe can produce a reconnection between the vestibular auditory system, the brain and the frontal regions.

Key-words: Mental retardation - autistic troubles - group therapy - aquatic environment - under-water music

PREALABLES THEORIQUES

L'autisme est considéré actuellement comme un désordre du développement caractérisé par un large éventail de symptômes neurocomportementaux incluant des anomalies sur le plan sensoriel, cognitif, de la communication verbale et non-verbale, affective et de la relation sociale ( E. Courchesne inf aut Int ped 1995).

Des études récentes montrent la présence de différentes anomalies dans le système cérébelleux, avec deux différents sous-groupes ; l'un , majoritaire, présente une hypotrophie du cervelet ( lobules VI et VII postérieurs du vermis), l'autre qui couvre un pourcentage réduit de cas, présente une hypertrophie des mêmes régions.

Sur un plan général dans la population autiste nous pouvons trouver des signes et des symptômes d'un dysfonctionnement du cervelet .

Selon les observations de Courchesne le cervelet oriente l'attention vers une localisation spatiale particulière et il coordonne aussi le passage sélectif et rapide de l'attention entre deux ou plusieurs sources de l'information sensorielle.

Une hypothèse est actuellement prise en considération avec intérêt (Courchesne E. Brainstem, cerebellar and limbic neuroanatomical abnormalities in autism. Current opinion in Neurobiology April 1997 ; Vol.7(2 ), 269-278) : une possible perturbation très précoce du cervelet qui ne serait pas capable d'induire le développement successif des régions qui sont en lien avec lui et qui doivent en recevoir les projections fonctionnelles.

Nous pouvons rappeler ici les fonctions principales du cervelet, qui sont en effet les mêmes fonctions perturbées dans l'autisme, à savoir :
- shifting attention
- adjusting the spatial distribution of attention
- arousal and attention modulation
- stimulus selectivity
- joint attention
- executive functioning and working memory
- metacognition
- visual filtering
- iformation processing
- vestibular functioning
- opioid fonctioning
- monoaminergic system fonctioning
- limbic system fonctioning
- sensory modulation.

Le cervelet est donc une structure sensorielle élaborée qui prend son origine à partir des colonnes sensorielles du tube neuronale et qui oriente ses projections aux zones subcorticales et corticales, en participant au passage d'informations, à la différentiation et à la spécification des structures et fonctions des systèmes auxquels les projections sont adressées.

La perturbation du " réseau de développement " dépendant du cervelet pourrait donc induire une dysharmonie dans la croissance des différentes zones du cerveau dans une période précoce du développement. Un blocage en cascade de la mise en place des systèmes synaptiques préposés produirait les troubles de nombreuses fonctions, entre autre du langage et du filtrage de plusieurs stimuli sensoriels, y compris, on peut en faire l'hypothèse, les stimuli acoustiques et vestibulaires.
En quelque sorte le phénomène de " bootstrap " qui lie la fonction au développement anatomique serait profondément perturbé à partir d'une période que certains auteurs situent vers la 5ème semaine de grossesse (Courchesne E. Brainstem 1997 ). En effet au long de cette période de la gestation, pendant l'embryogenèse humaine, la neurogenèse involve plusieurs nuclei (le nucleus facial , l'olive supérieure), mais aussi les neurones destinés à former les cellules du purkinje, celle qui forment les hémisphères du néocérébellum, le vermis supérieur, postérieur et inférieur postérieur, et le flocculum, le nucleus central et cortical de l'amygdala et le septum médial. Nous rappelons ici que les autistes présentent des anomalies dans ces structures.

Nous sommes donc partis de l'hypothèse d'une fenêtre de vulnérabilité dans une phase précoce de développement qui peut être marquée d'une dysharmonie dans le développement neuroembrionaire chez le patient autiste.

Par conséquent, nous avons envisagé d'exposer nos patients à une situation de stimulation sensorielle qui ressemble à celle vécue dans le liquide amniotique, et qui associe la stimulation sensorielle du milieu liquide à la stimulation acoustique.

Notre objectif est d'abord d'apporter aux patients une situation de détente qui puisse diminuer leur niveau d'anxiété. Par la suite, de les stimuler à l'aide d'une mise en situation très primitive, en permanence dans l'eau et avec l'écoute de sons dans et hors de l'eau, qui rappelle la situation de l'enfant avant de naître dans le liquide amniotique. Il s'agirait de permettre une éventuelle reconnection entre le système auditif vestibulaire, le cervelet et les régions de projection frontales (Leiner HC. et al. 1995 . - Courchesne E. et al. 1994).

Nous partons de l'hypothèse complémentaire que le cerveau garde un potentiel plastique à tout âge et que des connections fonctionnelles, des nouvelles connections synaptiques, peuvent apparaître ou réapparaître à travers une sorte de rééducation neuronale.

Le résultat pourrait être le développement de liens synaptiques vicariants, et cela même chez le patient autiste adulte. Pour utiliser une image simple nous voudrions induire un recablage, une sorte de pontage synaptique qui reconstruirait un circuit fonctionnellement plus efficace.

METHODES

Nous avons étudié l'évolution de 4 patients présentant un diagnostique d'autisme ou de troubles autistiques associés à des diagnostiques psychiatriques. Tous les patients présentent un retard mental de sévère à profond ( voir tableau 1), ils sont pour une large majorité non verbaux ou très peu verbaux.

Les évaluations préalables des patients ont été faites avec passation du CARS plusieurs mois avant le début de la thérapie " groupe Sonar " et passation de l' ABC le mois précédant celle-ci (voir annexes 1 et 2).

Une passation du CARS et de l' ABC a été faite par la suite environ 12 mois après le début de la prise en soins.

La psychologue qui a fait la passation du CARS et de l' ABC n'appartient pas au groupe des soignants engagés dans le groupe sonar.

Ce type de test fait partie de la routine clinique habituelle. Le patient n'est pas directement questionné. La psychologue a rencontré le référent principal des patients concernés par cette étude.
Nous nous sommes largement inspirés, surtout pour ce qui concerne la partie de mise en situation des patients, d'une approche TEACCH (voir annexe 3).

Nous avons mis en place ce groupe avec, d'une part, les patients suivants (voir la médication psychotrope présentée au tableau 2) :

Patient n°1
Mr A : est un homme âgé de 46 ans avec retard mental profond et troubles autistiques, non-verbal, d'un âge développemental d'un an environ. Il a été hospitalisé en 1958. Deux essais d'intégration à la structure de Thônex (EPSE*) ont été tentés entre 1995 et 1997. Il est actuellement à la clinique et un nouveau projet d'intégration est en cours.
Il est intégré au groupe Sonar depuis mai 1999.

Patient n°2
Mme M : est une femme âgée de 28 ans avec retard mental profond et troubles autistiques, peu verbale, d'un âge développemental de 1 an ¾ environ. Elle a été hospitalisée en 1990. En 1996, l'intégration en appartement à Thônex s'est avérée difficile avec plusieurs hospitalisations au début, et depuis 1998, elle vit dans cet appartement avec un soutien Equipe Mobile.
Elle est intégrée au groupe Sonar depuis mai 1999.

Patient n°3
Mr I : est un homme âgé de 36 ans avec retard mental moyen et troubles du comportement, peu verbal, d'un âge développemental de 4 ans ½ environ. Il a été hospitalisé en 1995. Une intégration progressive a été mise en place à La Combe (EPSE*) en 1995, puis au Centre de jour et en appartement à Thônex en 1998. Depuis mars 1999, il vit en appartement et participe aux activités d'un atelier à La Combe.
Il est intégré au groupe Sonar depuis septembre 1999.

Patient n°4
Mr E : est un homme âgé de 25 ans atteint d'autisme infantile avec retard mental profond, non-verbal, d'un âge développemental de 2 ans environ. Il a été hospitalisé en 1992, puis intégré à La Combe avec plusieurs hospitalisations. Il bénéficie actuellement de soins à moyen terme à la clinique avec un projet d'intégration à Thônex.
Il est intégré au groupe Sonar depuis mai 1999.

* EPSE : Etablissements Publics Socio-Educatifs Genève.

D'autre part une équipe soignante pluridisciplinaire, composée d'un médecin , d'un physiothérapeute et d'un éducateur qui travaillent dans l'eau ; un autre éducateur s'occupe de la technique (sonorisation, choix des musiques et réglage des appareils) ainsi que des patients qui sortent de l'eau.
Nous n'avons pas exclu en principe la possibilité d'une participation complémentaire d'autres membres de l'équipe soignante, dans un but d'apprentissage ou de soutien.
Le rapport entre nombre de patients et thérapeutes est de un pour deux au maximum, tout en gardant une dynamique d'inspiration groupale.

Le groupe Sonar, donc composé de 4 patients et de 4 soignants, a lieu une fois par semaine à la piscine de La Combe des EPSE (Etablissements Publiques Socio-Educatifs). En général, il dure 2 heures, dont 30 minutes pour les trajets, 30 minutes pour le passage aux vestiaires et 1 heure environ dans la piscine .

Le matériel technique utilisé se compose d'une chaîne hi-fi (60w), de deux haut-parleurs dont un immergé permettant l'audition de diverses musiques : classiques, douces, relaxantes et connues des patients.
Nous envisageons par la suite d'utiliser également des enregistrement de sons familiers, voix des membres de la famille des patients, voix des soignants et bruits ambiants connus.
Dans notre groupe nous avons utilisé différentes musiques telles que :

• Vangélis " musique du film Christophe Collomb et divers instrumentaux "
• Georg.Friedrich Händel " Wasser Musik "
• Khaled " Aïcha - Le jour viendra "
• Steve Waring " Histoires à musique "
• Antonio Vivaldi " Le quatro Stagioni "
• Art of Noice " Daft "
• Musique du film " Orange Mécanique " de Stanley Kubrick
• Henri Dés " L'âne blanc "
• Carl Orff " Carmina Burana "
• Anton Dvorak " symphonie n°9 "
• Pink Floyd " The Division Bell "

Nous rappelons que les sons transportés dans l'eau subissent un filtrage des fréquences, dont les plus basses et les plus élevées sont réduites, les sons perçus dans l'eau sont donc différents des sons perçus hors de l'eau. Ils présentent un profil de fréquence beaucoup plus proche de celui entendu par le petit dans le ventre maternel et immergé dans le liquide amniotique (voir tableaux 3a et 3b).

Nous avons mesuré les fréquences d'un des morceaux musicaux dans et hors de l'eau. Nous constatons une différence nette pour les basses fréquences jusqu'à 200Hz. Entre 250 et 2000 Hz, les profils deviennent plus proches, pour changer à nouveau avec les hautes fréquences. Il semble donc que l'eau représente un filtre pour les fréquences extrêmes (surtout pour les très basses et partiellement pour les hautes).

Il est à noter que la présence des patients et des soignants dans l'eau ne change pas le profil des fréquences.

Nous décrivons ici une séance type en commençant par les trajets : une résidente de Thônex est amenée par un(e) éducateur(trice) de la résidence de Thônex, qui rejoint les personnes de Belle-Idée (4 soignants et 3 patients) pour qui, un bus est mis à leur disposition par les HUG pour se rendre jusqu'à La Combe. Un résident habitant sur place rejoint également le groupe. Celui-ci au complet (4 patients et 4 soignants) se rend à la piscine.

Tous les patients se changent dans le même vestiaire, certains ont besoin d'aide et nécessitent une prise en charge spécifique très ritualisée. L'ambiance est assez agitée, chacun vivant ce début d'activité avec différentes perceptions (joie - crainte - angoisse - excitation...).Durée environ 15 minutes.

Chaque patient entre dans l'eau à son propre rythme et en suivant son envie. Néanmoins, les soignants les encouragent et les accompagnent dans le bassin. Toute une procédure " d'approche " s'installe pour les habituer au changement de lieu, de température ambiante, d'élément et d'encadrement.

La musique douce et les soignants sont deux stimulateurs importants pour débuter progressivement l'activité. La piscine chauffée facilite le changement de température
du corps.

Dans l'eau, chaque soignant s'occupe souvent du même patient, comme un référant.
Toujours accompagnés, ils sont incités à mettre les oreilles sous l'eau afin d'entendre la musique immergée qu'ils perçoivent également hors de l'eau. C'est un travail qui demande beaucoup de patience. Les soignants doivent s'adapter au comportement et aux réactions des patients. L'éducateur qui s'occupe de la sonorisation doit lui aussi adapter ses choix musicaux, car les rythmes, les sons (graves - aigus - voix féminine/masculine...) ont une influence certaine sur les comportements des patients.
Durée approximative 45 minutes.

Afin de favoriser la sortie de l'eau, une musique " douce " est choisie pour accompagner la fin de la séance et le retour aux vestiaires qui est un moment de transition tout aussi important que le début de l'activité. Généralement, le rhabillage se fait dans des conditions beaucoup plus calmes qu'à l'arrivée.