Este paciente acababa de llegar hace quince días al club, venía de otro centro donde al parecer le echaron del Hospital de Día, después de cinco años de tratamiento (al menos él así lo vivió). Nuestro enfermero, que fue quien le realizó la acogida (II), disponía de buena información y un buen vínculo con él, y explicó después, que este paciente estaba muy dolido con el anterior centro, y que el paciente creía que era un enviado divino que tenía que realizar una misión en la tierra: liberarla de opresores (policías y jueces), para alcanzar la libertad y que esa era la razón por la que le echaron.

Como vemos, este paciente aparentemente desconectado, estaba recibiendo una avalancha de información desde el grupo, que trabajaba en un tema universal de todos ellos, con mucha implicación emocional. Por su reacción y por sus expresiones, diríamos que tenía que intentar controlar todo lo que acontecía en su interior, provocado por las secuencias externas. Su resistencia al grupo ("quiero hablar de lo mío y no de lo vuestro"), su transferencia negativa con sus compañeros y con el terapeuta ("si no se me deja hablar me marcho, no escucho y me voy a orinar aunque el terapeuta me diga que espere como todos"), pueden tener otra lectura si podemos aceptar estas otras premisas planteadas anteriormente. Esto hizo que se le mantuviera en el grupo, que se le permitiera actuar, que se le diera la palabra, sin desdibujar los límites del grupo, y que pudiéramos comprender que el fenómeno de resonancia estaba haciendo huella en él de forma importante.

La psicoterapia de la psicosis tendrá que tener en cuenta todos estos fenómenos hasta aquí expresados:
1º. La transferencia psicótica.
2º. La necesidad de permanencia objetal.
3º. La necesidad de liberarse de los objetos internos patológicos y patógenos.
4º. Las situaciones regresivas.
5º. El componente familiar de la patología psicótica (mundo interno habitado por personajes familiares y la interdependencia familiar).
6º. El componente grupal del mundo psicótico.

Así mismo tendrá que desarrollar las modificaciones técnicas necesarias para que estos fenómenos psicodinámicos tengan cabida y solución.
La psicoterapia de la psicosis que nosotros hemos ido desarrollando pasa por la integración de distintas técnicas psicoterapéuticas (individuales, grupales, familiares y multifamiliares) que se integrarán a través de un equipo.

Pensamos que la psicoterapia de la psicosis entendida desde el psicoanálisis individual o la psicoterapia dinámica individual, no pueden dar respuestas por sí mismos a todas las necesidades terapéuticas que un paciente psicótico va a presentar. Ni tampoco cualquiera de las otras terapias aisladas tienen la capacidad de comprender el complejo mundo psicótico.
La familia aportará al proceso del paciente, la comprensión del mundo interno de éste y las identificaciones que ha desarrollado. Además, a través de los cambios que ésta ha de realizar en su propio proceso, servirá de acompañante y sostén al proceso terapéutico del paciente, diluyendo las interdependencias. No existirá proceso terapéutico del paciente si su familia no realiza su propio proceso.

La psicoterapia de grupo y los grupos de otras técnicas terapéuticas (psicodrama, musicoterapia, expresión corporal, etc.) ayudarán al paciente a salir de su mundo interno y a revisar y elaborar las relaciones externas de objeto. Así mismo, el grupo, desde la sinceridad que le caracteriza, le irá descubriendo aspectos de sí mismo, a través de la interrelación con otros desconocidos, enriqueciendo su mundo real y sacándolo de la sensación de ser extraño, raro y único (aquí se desvanece en muchos la convicción de ser el hijo de Dios).

El ambiente grupal es el más cercano a la psicosis, por eso pensamos que los grupos son el campo de relación más adecuado para estos pacientes y su tratamiento.

El ambiente grupal va a ser un contexto de seguridad que le permitirá ir haciendo modificaciones, sin temor, y con referencias, al observar a otros compañeros sus evoluciones. También el grupo ofrece una mayor contención, debido a su propia estructura interna. El grupo apoya esta estructura en tres puntos: paciente, terapeuta y otros pacientes. Estos tres puntos constituyen una organización triangular que facilitará la emergencia de fenómenos regresivos y vinculares. Además, en el grupo existe una regresión benigna y reversible, donde el proceso primario se torna visible y comprensible, y donde cada una de las personas se conecta con el inconsciente de las restantes, aportando un abanico de personalidades (variedad objetal) que permitirá al paciente realizar distintas experiencias correctoras.

La transferencia tendrá en los grupos un contexto de seguridad para su fragmentación, eligiendo a las personas más adecuadas, según cada momento, para sus proyecciones e introyecciones, en un intento de discriminación yo / no yo.

A su vez, la variedad objetal del grupo permitirá preservar alguno de sus miembros de la invasión transferencias, y ésta será más difícil que acabe negativizándose, evitando el abandono terapéutico. En caso de que aparezca este tipo de transferencia es menos amenazante porque no está focalizada en un único sujeto. El Grupo Multifamiliar (Ayerra JM, López Atienza, JL, 1994), (G Badaracco JE, 1990) permitirá integrar en las mismas coordenadas de espacio y tiempo todos estos niveles terapéuticos. Lo individual, grupal y familiar, tiene su máxima expresión en el Grupo Multifamiliar, donde se reproducen los mismos fenómenos que en el grupo y en las terapias de familia, pero con mayor potencialidad terapéutica, donde los sujetos de la terapia pueden ser muy variados. Desde el individuo a los subgrupos que con frecuencia se desarrollan (padres, pacientes, familias de un determinado carácter, etc.). Esta variedad objetal, y el carácter integrador del grupo permite tener un amplio campo emocional y psicológico donde manifestarse y trabajar al unísono los aspectos más complejos y recónditos de la psicosis.

El Grupo Multifamiliar recrea un espacio terapéutico donde estará representada la pluralidad de grupos donde la psicosis se construye y alimenta. El grupo familiar, el grupo constituido por el resto de familias (representante del contexto social y de la familia ampliada), y el grupo de terapeutas (representando al contexto sanitario), serán las subagrupaciones que permitan una pluralidad objetal que no la encontraremos en ningún contexto terapéutico. Además, serán objetos reales, no simbólicos, donde el paciente y las familias puedan revivir toda una serie de experiencias que han quedado sin resolver y que son necesarias para la evolución individual y familiar. De entrada tendremos que reconocer que la independencia en los procesos de crecimiento emocional de nuestros pacientes, y de todo ser humano, tiene una limitación. Nunca son completos, por lo tanto nunca podrán ser un fin, sino más bien un proceso que nunca que nunca se acabará.

La pluralidad de vínculos que se pueden dar es enormemente variada y servirá tanto para la identificación estructurante, como para la revisión de relaciones de interdependencia patógena. Relaciones entre un hijo y su padre, un hijo y los padres de otra familia, dos madres entre sí, una familia y el equipo terapéutico, un paciente y un terapeuta, o el resto del grupo, etc, etc, ofrecerán un espectro vincular único en donde poder intervenir. Así pues, comprobaremos, "in situ", cómo el objeto de la terapia es el vínculo patológico que las familias (y sus componentes) tienden a desarrollar. No será un objeto en particular, sino el tipo de vínculo que tiende a realizar, y los efectos que sobre él y otros tiene. Esta amplitud de posibilidades terapéuticas enriquecerá el campo psicológico de intervención, facilitando cambios en todo el contexto.

Sabemos que el trabajo con familias tiene dificultades intrínsecas a la idiosincrasia familiar. Una de éstas será el encierro que las familias que están muy dañadas psíquicamente, realizan sobre sí mismas, impidiendo la entrada de los terapeutas, a los que se nos vive muy persecutoriamente. El Grupo Multifamiliar, sin embargo, permite el encuentro entre diversas familias, abriéndose éstas al contexto facilitándose así la inclusión del terapeuta en el mundo interno familiar, muchas veces como un aliado, pues la confrontación que se desarrolla está en relación con otras familias.

El Grupo Multifamiliar permite revisar conceptos muy idealizados, que se dan en nuestra cultura y que no permiten su recuestionamiento, pero que condensan serias dificultades a la sociedad para desarrollarse. Listos y tontos, grandes y pequeños, exitosos y fracasados, etc, serán algunos de los tópicos que encierran a las familias sobre sí mismas. El grupo permitirá una revisión de estos conceptos opuestos. Del sano al enfermo, del normal al defectual, etc, para abrir mentalmente a las familias.

El Grupo Multifamiliar permitirá la triangulación entre los miembros de la familia. Pero será una triangulación en la que el tercero no amenaza, pues hay muchos terceros, y siempre rescatarán a los miembros del par simbiótico, aceptando con menos sufrimiento la pérdida de la relación simbiótica.
El trabajo de integración se realizará en esta modalidad grupal.
En la psicoterapia de la psicosis será muy difícil realizar un trabajo en profundidad sin la inclusión del Grupo Multifamiliar.

Con esta diversidad terapéutica en la que por supuesto incluimos de entrada la medicación, es posible abordar la psicosis.

La psicoterapia individual de la psicosis se enriquecerá con las psicoterapias familiares, grupales y multifamiliares, realizándose en la primera un proceso de integración y reelaboración de todo lo sucedido en los otros contextos terapéuticos.
Para que este complejo entramado de psicoterapias (que nosotros denominamos psicoterapia integral de la psicosis) tenga un buen resultado en el proceso terapéutico de los pacientes, será necesario un buen trabajo en equipo.

Será en definitiva el equipo terapéutico, compuesto por los distintos terapeutas implicados, los que compartiendo un modelo común asistencial de comprensión de la salud y abordaje de la enfermedad mental, irán realizando un trabajo junto al paciente, de integración para que éste desarrolle su proceso terapéutico.

El proceso apuntará a cambios en el funcionamiento mental del paciente, que posibiliten una maduración yoica, un equilibrio emocional y una modificación en la naturaleza de sus objetos internos. Estos cambios se irán realizando en el transcurso del tiempo, y facilitarán el desarrollo y plasticidad yoica necesarios para las adaptaciones que haya de realizar, al objeto de enfrentar su vida actual, venidera y para convivir con su historia pasada

5. BIBLIOGRAFÍA

1. López Atienza JL (1988). La función terapéutica grupal en el proceso terapéutico de los pacientes psicóticos. VI Jornadas Nacionales de Hospitales y Centros de Día. Barcelona.
2. López Atienza JL (1994). La conceptualización y el abordaje grupal en el tratamiento de la psicosis. Grupo interno en la psicosis. III Jornadas nacionales de la APAG. Barcelona.
3. López Atienza (1994). Grupo multifamiliar. XIX Congreso Nacional de la Sociedad española de Psiquiatría. Bilbao: Ela.
4. Etchegoyen R Horacio. (1986). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrortu.
5. Rosenfeld H (1990). Impasse e interpretación. Madrid: Tecnipublicaciones.
6. García Badaracco JE (1990). Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura multifamiliar. Madrid: Tecnipublicaciones.
7. Searles H (1980). Escritos sobre esquizofrenia. Barcelona: Gedisa.
8. Mascaró N, López Atienza JL. (1987). La función terapéutica. Una forma de hacer institucional. V Jornadas Nacionales de Hospìtales y Centros de Día´. Bilbao: López Atienza JL y Sunyer M.

NOTAS

(I) El club era la denominación que en el Centro de Salud Mental Uribe nominaba la estructura intermedia acogedora a pacientes durante dos horas a las mañanas. Disponía de un habitáculo aledaño al edificio principal y de uso exclusivo para este menester. Los pacientes acudían voluntariamente y no estaban obligados a su asistencia todos los días. Se regía por normas de baja exigencia. Todos los jueves se hacía una sesión de grupo, conducida por el psiquiatra director de las estructuras intermedias del centro, a la que asistían el enfermero psiquiátrico, la asistente social y los psicólogos psicoterapeutas por parte del staff así como todos los pacientes que ese día asistían al mismo. En total sumaban unas veinticinco personas.

(II) Primera entrevista que se realiza en el Centro de Salud Mental Uribe a todo nuevo paciente. En general de breve duración.